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1、继续伊马替尼治疗对转移性或不可手术的胃肠道间质瘤患者安全有效,蒋健 2014年01月,内容提纲,研究背景,1,研究内容,2,研究结论,3,目前从全世界范围来看，胃肠道间质瘤（GIST）的年发病率在10-20/100万，这相当于20年前报道数据的23倍。这其中将近30%的患者无明显临床症状，而20%-30%的患者在初次诊断时就已经合并了转移病灶。尽管目前学者普遍认为，GIST与上皮来源的恶性肿瘤相比，其恶性程度低且预后好，但不可否认的是，复发转移GIST仍然预后不佳，这是导致GIST患者死亡的最主要原因，应当得到重视,胃肠间质瘤（GIST） 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 由突变的c-kit（CD
2、117）或血小板源性生长因子受体a（PDCFRA）基因驱动 组织学上多由梭形细胞（70%）、上皮样细胞（20%）、偶或多形性细胞（10%），排列成束状或弥漫状图像 免疫组化检测CD117(95%阳性)，DOG-1(98%阳性),研究背景,原生型GIST 具有C-kit或PDGFRA基因突变和干细胞因子受体KIT蛋白（CD117）或PDGFR（血小板衍生生长因子）表达的生物学特征 。,GIST分型,野生型GIST 是指占10%15%的GIST，未检测到c-kit或PDGFRA突变，但却高表达c-kit并表现出与GIST 一致的临床特征。实际上，野生型GIST是一大类散发突变而引起GIST的总称。
3、,研究背景,免疫组化检测,局限性GIST危险度的评估,手术适应证,（1）对于肿瘤最大径线超过2 cm的局限性GIST，原则上可行手术切除：而不能切除的局限性GIST，或临界可切除.但切除风险较大或严重影响脏器功能者，宜先行术前药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。 （2）对于肿瘤最大径线小于或等于2 cm的可疑局限性GIST，有症状者应进行手术,手术适应证,（3）复发或转移性GIST应区别对待： 未经分子靶向药物治疗，但估计能完全切除且手术风险不大，可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶。 分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计在所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术
4、切除全部病灶。 局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意，常常只有单个或少数几个病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较为满意的减瘤手术。 分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。 姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。,对于复发及转移GIST患者的治疗，单纯外科手术可能已逊色于靶向治疗 伊马替尼是转移复发或不可切除GIST的一线治疗药物。B2222研究的长期随访结果提示伊马替尼治疗存在长期疗效，至疾病进展的中位时间为2年，中位总体生存期
5、约为5年。 舒尼替尼用于二线治疗对伊马替尼耐药或难以耐受伊马替尼不良反应的GIST患者 瑞戈非尼（Regorafenib）被批准称为伊马替尼和舒尼替尼治疗失败患者的三线治疗方案。,分子靶向治疗,虽然针对胃肠道间质瘤患者的治疗方案得到了一定改善，但是由于多克隆性病变所导致的疾病的进展仍然使得患者对标准的治疗方案无效，表现为对酪氨酸激酶抑制剂治疗的耐药。对于这些患者而言，经常会采用伊马替尼再次进行治疗，并且在很多治疗指南中都推荐上述治疗方案（通过）以延缓疾病的进展和减轻症状 。,分子靶向治疗,这一治疗策略是基于无对照的研究结果，即在对于伊马替尼难治性患者中停用伊马替尼治疗会诱导急性症状的加重或症状
6、的出现，在1F脱氧葡萄糖PET扫描中出现所谓的耀斑现象（如在先前处于休眠状态的肿瘤病灶中出现代谢活动的增加）。然而，目前还没有临床随机对照研究来系统性的评价在这种情况下再次使用伊马替尼治疗的有效性 。,分子靶向治疗,对于转移性或不可经手术治疗的胃肠道间质瘤患者而言，如果其接受了酪氨酸激酶抑制剂治疗之后仍然出现病情进展的话，那么对于他们而言，其可接受的治疗选择近乎为零。 为了评估在上述患者人群中，再次应用伊马替尼治疗对疾病的控制效果，来自于韩国蔚山大学医学院的Yoon-Koo Kang等进行了相关研究，并将其研究结果发表在Lancet Oncol的在线期刊上 。,研究背景,研究内容,目的,探讨既
7、往获益于伊马替尼治疗但之后虽然仍然接受伊马替尼和舒尼替尼治疗仍然出现病情进展的患者再次使用伊马替尼治疗的有效性,前瞻性、随机、双盲对照研究,病例满足条件： 年龄在18岁及以上的成年人 既往从一线伊马替尼治疗中获益（对初始治疗的反应持续时间在6个月及以上，或者病情稳定时间超过6个月） 但是之后即使在联合了伊马替尼和舒尼替尼治疗后，其病情仍然出现进展,受试者采集,方法,研究者将符合上述入组标准的受试者按照1:1的比例随机分为2组，随机化分组方法为采用中央电脑随机生成的序列 研究者根据患者既往所接受的治疗方案和东部肿瘤协作组织（ECOG）一般状态分级对受试者进行分层，两组受试者在接受最好的支持性治疗
8、的基础上，一组受试者每日接受400mg伊马替尼治疗，另一组受试者则接受安慰剂治疗,方法,在经研究者判定病情出现进展之后，受试者可接受开放式标签伊马替尼治疗。本研究的主要终点事件为无进展生存期，研究终点事件的判断由外部的放射学家进行判断（不知晓受试者所接受的治疗方案）。研究者在至少接受过一个研究剂量的受试者中进行分析。,在2010年7月20日至2013年1月17日之间，研究者将41名受试者随机纳入了伊马替尼组，另有40名受试者纳入了安慰剂对照组。在经过了为期5.2月的中位随访期之后，中位无进展生存期在伊马替尼组和安慰剂组中分别为1.8月和0.9月，HR为0.46，差异具有显著统计学意义,结果,在
9、屏蔽中心放射学审查预先设定的亚组分析表明，伊马替尼在无进展生存率的好处被指出在所有亚组和入选患者的特征并没有显著影响伊马替尼的疗效,结果,结果,在安慰剂组中有37名受试者在病情出现进展之后转入了伊马替尼组进行治疗，3例患者未进入（2例未进展期即死亡，1例安慰剂病情无恶化）；其中8例还服用尼洛替尼，多韦替尼 ，索拉非尼，和瑞戈非尼 。,结果,最常见的不良反应为任何等级的贫血和水肿，虽然总的严重级不良事件是罕见的，但3级或以上的不良反应事件包括贫血（伊马替尼/安慰剂：12/3）、疲劳（伊马替尼/安慰剂：4/0）和高胆红素血症（伊马替尼/安慰剂：3/1） ，实验组均高于安慰组。,结论,在经过所有标准的酪氨酸激酶抑制剂治疗之后仍出现疾病复发的胃肠道间质瘤患者中，其对于部分激酶抑制剂仍然可能处于敏感状态。因此，继续进行激酶抑制治疗或许能延缓甚至停止病情的进一步进展 。,Thank You !,
