全科医学的基础概念和全科医学的方法

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1、全科医学的基本概念与 全科医学的方法 首都医科大学公共卫生与家庭医学学院 路孝琴 xq6518 我国社区卫生服务组织管理体系 结构示意图 全科医生工作的场所和服务的对象全科医生工作的场所和服务的对象 对象: 健康人、 有危险因素的人 、病人（生理、 心理、社会问题） 一、全科医学的基本概念 全科医学全科医学 - - 产生于产生于2020世纪世纪6060年代年代 - - 是一门新型临床二级学科是一门新型临床二级学科 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医面向社区与家庭，整合临床医学、预防医 学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的 新型医学专科新型医学专科

2、全 科 医 学 其它各专科医学其它各专科医学- - 范围宽广范围宽广 - - 内容丰富内容丰富 - - 具有地域具有地域/ /民族民族 特点特点 全科医疗及其基本特性全科医疗及其基本特性 1. 1. 基层医疗保健基层医疗保健 （primary medical careprimary medical care） 首诊（负责制）医疗首诊（负责制）医疗 守门人：（守门人：（ 1 1 ）守健康的门）守健康的门 （ 2 2 ）守费用的门）守费用的门 医疗系统的功能分化 全科医生能承担起守门人的角色 全方位立体性全方位立体性 服务对象：服务对象：所有的人所有的人 服务内容：服务内容：防治保康教一体化防治保

3、康教一体化 2.2.综合服务综合服务 (comprehensive care):(comprehensive care): 服务层面：服务层面：生物心理社会生物心理社会 服务单位：服务单位：个人家庭社区个人家庭社区 3.3.连续服务连续服务 (continuity of care)(continuity of care) 沿着人的沿着人的生命周期生命周期-从生到死从生到死 沿着沿着疾病周期疾病周期 - - 做好一、二、三级预防做好一、二、三级预防 责任的持续责任的持续- - 任何时间地点任何时间地点 4.4.协调服务协调服务 (coordinated care)(coordinated car

4、e) 全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: : - - 家庭资源家庭资源 - - 社区资源社区资源 - - 各种医疗资源各种医疗资源 5.5. 可及服务可及服务（accessible careaccessible care） 地理上：接近地理上：接近 使用上：方便使用上：方便 关系上：亲切关系上：亲切 结果上：有效结果上：有效 价格上：便宜（可接受）价格上：便宜（可接受） 团队合作 6.6.以家庭为单位以家庭为单位 7.7.以社区为基础以社区为基础 8.8.以预防为导向以预防为导向 特特 性性 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 服务人口服务人口

5、较少而稳定较少而稳定(1:2500) (1:2500) 大而流动性强大而流动性强 (1:5(1:5万万5050万万) ) 照顾范围照顾范围 宽宽( (生物心理社会生物心理社会) ) 窄窄( (系统系统/ /器官器官/ /细胞细胞) ) 疾患类型疾患类型 常见问题常见问题 疑难急重问题疑难急重问题 技技 术术 基本技术基本技术, , 不昂贵不昂贵 高新技术高新技术, , 昂贵昂贵 责责 任任 持续性持续性 间断性间断性 服务内容服务内容 防治保康教一体化防治保康教一体化 医疗为主医疗为主 全科医疗与专科医疗的主要区别全科医疗与专科医疗的主要区别 态度态度/ /宗旨宗旨 健康为中心全面管理健康为中

6、心全面管理 疾病为中心救死扶伤疾病为中心救死扶伤 人为中心人为中心, , 医生为中心医生为中心, , 病人主动参与病人主动参与 病人被动服从病人被动服从 全 科 医 生 全科医生是经过全科医学培训合格，工作在基 层，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有 效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健 康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。 其服务对象涵盖不同性别、年龄的人;其服务 内容涉及生理、心理、社会各层面的健康问题;能 在所有与健康相关的问题上,为每个服务对象当好 健康代理人。 全科医生的工作任务全科医生的工作任务 社区各种常见病、多发病的医疗及适宜的会诊和转诊；社区各种常见病、多

7、发病的医疗及适宜的会诊和转诊； 院前急救、转诊；院前急救、转诊； 健康人群与高危人群的健康管理；健康人群与高危人群的健康管理； （疾病预防、周期性健康检查与咨询）（疾病预防、周期性健康检查与咨询） 社区慢性病人的系统管理社区慢性病人的系统管理; ; 根据需要提供居家照顾及其他家庭服务根据需要提供居家照顾及其他家庭服务; ; 社区重点人群保健社区重点人群保健( (老人、妇女、儿童、残疾人等老人、妇女、儿童、残疾人等); ); 人群与个人健康教育人群与个人健康教育; ; 提供基本的精神心理卫生服务；提供基本的精神心理卫生服务； 医疗与伤残的社区康复医疗与伤残的社区康复; ; 计划生育技术指导计划生

8、育技术指导; ; 社区卫生服务信息系统的建立与管理社区卫生服务信息系统的建立与管理; ; 通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保 健任务；等等。健任务；等等。 （一）提供完整人的照顾 药物治疗 外科操作 行为和锻炼 期望 整合医学 意愿和价 值观 家庭社会支持 遗传因素 生活周期 评价和转诊 医患关系 患病背景 信仰与文化 （二） 特 定 的 临 床 诊 疗 模 式 病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项医生了解两类同等重要的事项 医生的事项：医生的事项： 病病 史史 查查 体体 实验室检查实验室检查 鉴别

9、诊断鉴别诊断 诊断诊断+ +治疗治疗 病人的事项：病人的事项： 期期 望望 情情 感感 恐惧、担忧恐惧、担忧 了解病患体验了解病患体验 整体评价与干预计划整体评价与干预计划 与病人协商与病人协商 （三）应诊的任务框架（三）应诊的任务框架 确认并处理现患问题确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾根据需要提供预防性照顾 改善病人的遵医行为改善病人的遵医行为 接诊过程的重要事项 25岁，女性患者，感觉忽冷忽热2天 体温：38.5 血压：100/60mmHg 心率：110次/分 呼吸：20次/分 无既往史 半年前顺产， 自从生完孩子，就出现右侧背痛

10、；今天早上右侧胸部有点刺 痛 一般情况：自己步行到诊所就诊 精神状态：能够自己讲述病史 体格检查 l中等体形,神情清醒 , 可是有些着急 l心脏、肺部听诊无异常 l右侧乳房比左侧大，中度触痛，没有皮肤改变 l右侧背部下方中等压痛 l腹部柔软， 其他检查无异常 接诊过程的重要事项 目前病人安全性吗？死亡的可能？ 能够给予有效的处理吗？ 病情对患者家庭及周围人的影响 预防服务 能做到前4项，要及时总结经验或改进 如； 反思“为什么没能准确诊断、治疗X病？” “还须要学什么?” 或 者 “我需要改善工作环境的什么方面?” 全科医生对病人安全的考虑的方面 病人的病情是否稳定？ l病情：多大年龄？平时的

11、身体情况如何？ l生命体征：有无血压降低、心数加快、呼吸急促？ l需要知道各个年龄的正常生命体征 l精神状况 （大人/小孩） l清醒/大声哭泣？ 好征兆 l疲惫/昏睡？ 需要小心观察 l神智不清/没有眼神交流？ 有生命危险的可能性 你离最近的上级医院有多远? l如果很远： 你必须尽快处理 l如果很近：你有时间先稳定病人的病情 你知道你应该做什么吗？ l如果你所采取的处理方法效果不佳，你知 不知道接下一步该怎么做 l答案可能跟你离上级医疗中心多远有关 全科思维方式是从全面的鉴别 诊断开始 什么原因可以引起发热? 从全身疾病的鉴别诊断开始： 1.先天性的疾病 2.感染性疾病：很多传染源 3.自身免

12、疫性疾病：狼疮、类风湿病 4.炎症性疾病：胰腺炎 5.退化性病 6.肿瘤：白血病、淋巴瘤 7.血管性疾病：深静脉血栓、肺栓塞 8.精神病 9.外伤： 考虑患病对家庭的影响 阶段 定义 1新婚 男女结合 2第一个孩子出生 最大孩子介于0-30个月 3有学龄前儿童 最大孩子介于30个月-6岁 4有学龄儿童 最大孩子介于6-13岁 5有青少年 最大孩子介于13岁-离家 6孩子离家创业 最大孩子离家至 最小孩子离家 7空巢期 父母独处至退休 8退休 退休至死亡 （四）以家庭为单位的照顾 预防服务-临床与预防 病人教育与咨询 预防接种 筛检（周期性健康检查） 化学预防 健康危险因素评估与干预 一级预防一

13、级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防 美国的预防服务建议 Men 35 胆固醇 Women 45 胆固醇 50 结肠癌 结肠 癌 18 依原体 2565 宫颈涂片 Mammogram 70 骨质疏松 70 美国老年人筛检的建议 高血压 乳腺癌，结肠直肠癌和宫颈癌 肥胖，营养不良 酒精中毒 血脂异常 视力和听力缺失 骨质疏松 证据不足的筛检项目 腹主动脉瘤 后背疼痛的预防咨询 痴呆 学前儿童的牙齿疾病 药物滥用（吸毒） 家庭暴力 青光眼 新生儿听力 肺癌 口腔癌 自杀 皮肤癌 CASE 1 一位健康的68岁老者来到医务室作身体检查；诉 其十年前他曾做过肠腺瘤状息肉的切除手术；跟 踪式结肠镜

14、检查随访五年，至今结果一直为阴性 。 下列哪一项是对这位患者结肠癌筛选的最合适的 建议 (A) 粪便隐血测试 (B）不用做任何筛检 (C) 结肠镜检查 (D)乙状结肠镜结肠镜 检查加上隐血测试 CASE 2: 一位70岁的女性患者，因为担心自己可能会中风而来 到医务室。她的母亲在今年初死于中风。 患者患有高血压和2型糖尿病8年，正在用药物治疗 她每天吸一包香烟，并且不爱体育锻炼 。 BP = 150/80mmHg, Hb A1C = 8%, LDL = 110 mg/dL. 问题： 要教给学员做哪些预防性工作？ 优先顺序？ 基本原则？ 与疾病相关的目标与疾病相关的目标 - - 各种医学知识技能

15、各种医学知识技能 与病人相关的目标与病人相关的目标 - - 考虑病人情境、遵医性、成本效益等考虑病人情境、遵医性、成本效益等 与服务体系相关的目标与服务体系相关的目标 - - 服务体系利用、医疗服务体系利用、医疗/ /社区管理、团队合作等社区管理、团队合作等 与职业价值观和性质相关的目标与职业价值观和性质相关的目标 - - 态度、价值观、责任等态度、价值观、责任等 与业务发展相关的目标与业务发展相关的目标 - - 自学、评估自学、评估/ /质量保证、教学质量保证、教学/ /研究、信息评价等研究、信息评价等 全科医学训练的目标全科医学训练的目标 与疾病相关的目标与疾病相关的目标 - - 各种医学知识技能各种医学知识技能 与病人相关的目标与病人相关的目标 - - 考虑病人情境、遵医性、成本效益等考虑病人情境、遵医性、成本效益等 与服务体系相关的目标与服务体系相关的目标