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1、淋病（gonorrhea） 概况 是由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，简称 淋球菌）引起的经典性病之一。人类是淋球菌唯 一的自然宿主，主要通过性接触而传播。 淋球菌引发粘膜表面的化脓性炎症。下生殖道为 最常见的感染部位，主要表现为男性尿道炎和女 性子宫颈炎。 也常发生咽、直肠、子宫感染，但常无症状或症 状很轻。 概况 20淋菌性宫颈炎发生逆行播散，引起PID， 伴有输卵管炎、子宫内膜炎和/或输卵管脓肿 。 感染上行播散引起腹膜炎和肝周围炎，被称为 Fitz-Hugh-Curtis 综合症.。男性淋菌性尿道炎 可引起附睾炎或睾丸附睾炎 。 概况 结膜炎可发生在儿童和成人，
2、由病原体 直接接种引起，可致盲。 1可发生播散性淋球菌感染(DGI) 。 发于女性，好发于月经期或妊娠期，在 这一时期阴道环境促使淋球菌发生表面 和表型的变化，使其在血循环中对宿主 的免疫防御抵抗力增强，易造成播散。 概况 淋病常见，在世界范围流行；据新近世界卫生 组织估计，全世界每年约有6200万新病例发 生。在欧洲淋病的发病率下降很快，在瑞典、 德国等一些发达国家几乎得到控制，发病率约 为10/10万；而在北美发病率下降要慢。我国 目前淋病在性病发病中居首位，1999年全国报 告为202,620例（27.54/10万），近两年仍有 上升的趋势。 病原体 淋球菌是一种革兰氏阴性双球菌，呈卵圆
3、形或 肾形，成对排列，其接触面平坦或稍凹，直径 约0.60.8m，常存在于多形核白细胞的胞 浆内。淋球菌离开人体后不易生长，对理化因 子的抵抗力弱。此菌娇嫩，宜在潮湿、温度 3536、含二氧化碳的环境中生长。在干 燥的条件下12小时就能死亡。各种消毒剂均 能杀死淋球菌。 病原学 淋球菌首先侵犯尿道、子宫颈粘膜的柱状上皮 细胞和移行上皮细胞。菌体表面的菌毛、外膜 蛋白和lgA1蛋白酶，使淋菌得以粘附在宿主细 胞表面并发挥其毒力。细菌在细胞内大量繁殖 ，使之变性、崩解，进而侵入粘膜下层。通过 淋菌内毒素、脂多糖、补体和lgM等的作用， 在局郡引起炎症。 病原学 70年代以来淋球菌对抗生素的耐药性不
4、断增加 。 1976年发现产青霉素酶淋球菌(PPNG)、 1985年染色体介导的高度耐青霉素淋球菌 (CMPR)及质粒介导的高度耐四环素淋球菌 (TRNG, 1985) 。近年来耐氟喹诺酮淋球菌检 出率明显增加。 淋球菌对大观霉素和头孢曲松 的耐药率发生处 于很低水平。 流行病学 传染源： 有症状者 男520% 淋病病人 无症状者 隐匿性患者 女60%以上 传播途径 1、性接触传染： 成人淋病几乎全部通过性接触传染。一次性交 男性传染给女性的几率为50%-90%，女性传 染给男性的为25%-50%。 2非性接触传染（间接传染）：儿童可通过 污染了淋球菌的物品间接感染。新生儿经过患 淋病母亲的产
5、道时，眼部也可引起新生儿淋菌 性眼炎。 临床表现 淋球菌感染的临床谱 无症状感染 宫颈、尿道、咽、直肠 有症状感染 宫颈炎、尿道炎、外阴阴道炎、直肠炎、咽 炎、结膜炎、前庭大腺炎 局部合并症 输卵管炎（盆腔炎）、附睾炎、前列腺 炎、前庭大腺脓肿、淋巴管炎、阴茎水肿、 尿道周围脓肿 系统合并症 播散性淋球菌感染（关节炎、皮 炎、腱鞘炎、心内膜炎、脑膜炎） 无合并症淋球菌感染 1、男性淋菌性尿道炎 潜伏期25天。急性前尿道炎。 主要症状为尿道分泌物（多数为黏液性、黏液脓性或 脓性、量多，）和尿痛。 体检 ：尿道口潮红、水肿、有脓性分泌物。 未治，数周后自行缓解，极少数成为无症状携带者。 合并症为附
6、睾炎、急慢性前列腺炎、精囊炎和后尿道 炎。 2、女性泌尿生殖道淋菌性感染 宫颈是最常见的感染原发部位。 淋菌性宫颈炎常发生于感染后10天内，主要症状为阴道分 泌物增多或异常，表现为大量脓性白带，非月经期阴道出 血。 70-90%同时发生淋菌性尿道炎，可有尿频、尿急、尿痛 和排尿困难。 少数发生前庭大腺炎，局部红肿、疼痛。 体检：宫颈充血、水肿、触痛、极易出血，宫颈口有黄色 脓性分泌物。尿道口潮红、有压痛及少量脓性分泌物。尿 道旁腺及前庭大腺受感染时，挤压腺体有脓性分泌物从腺 体开口流出。 2、女性泌尿生殖道淋菌性感染 2、女性泌尿生殖道淋菌性感染 治疗不当发生上行感染，导致淋菌性PID，包 括
7、 子宫内膜炎、急性输卵管炎、输卵管卵巢脓 肿、盆腔脓肿和腹膜炎。 输卵管炎反复发作， 致管腔狭窄或闭塞，引起宫外孕或不育症。 幼女表现为淋球菌性外阴阴道炎外阴灼痛 、尿痛，有脓性分泌物。体检外阴潮红，阴道 口有脓性分泌物。可累及肛门和直肠。多因与 父母密切接触，少数因性虐待所致。 3、淋菌性眼炎 成人罕见。 新生儿淋菌性结膜炎主要是经淋病母亲的产道 分娩受染。潜伏期23天。 眼结膜充血、水肿、大量脓性分泌物。 可发生角膜炎、角膜溃疡、穿孔、导致失明。 4、淋菌性咽炎 发生在口生殖器接触者。常见于3-7% 和10-20%的男、女异性恋者，及1025 同性恋患者。 90%无症状或轻至重度 的咽痛、
8、充血和分泌物。感染后3个月自 然痊愈。 5、淋菌性直肠炎 常见于男性同性恋患者。3550淋菌性宫 颈炎女性可发生直肠粘膜感染。 直肠感染常无症状，轻微肛门瘙痒、烧灼，黏 液脓性分泌物。可有直肠痛、 里急后重和脓血 便。 有合并症的淋球菌感染 1、附睾炎 为男性淋菌性尿道炎最常见的并发症，发病率 为1%。35岁以下 附睾炎主要为NG 或CT感染 。 附睾炎时，表现为单侧附睾肿大、疼痛，同侧 腹股沟和下腹部有反射性抽痛。阴囊皮肤发红 、肿胀。 常与前列腺炎、精囊炎合并存在。 1、附睾炎 2、输卵管炎 急性输卵管炎或盆腔炎是女性最常见的合并症 ，占10-20%，可致不育、异位妊娠和慢性下 腹痛等后遗
9、症。 表现为下腹痛、性交痛、月经不规则及非月经 期出血及阴道分泌物异常。伴有发热等全身症 状。 前庭大腺脓肿也是女性常见的合并症，表现为 单侧腺体肿大、疼痛，有脓性分泌物流出。 3、播散性淋球菌感染（DGI） 发生率约为0.5%-3% 。 最常见的是关节炎-皮炎综合征。肢端部位小 关节受累，伴腱鞘炎及发热、寒战、全身不适 等症状。 皮疹为坏死性脓疱疹。若发生心内膜 炎、脑炎等严重合并症，则死亡率较高。 月经期女性多见。20-30%血培养淋球菌阳性 。90%以上可在原发感染部位检出淋球菌。 实验室检查 1、革兰染色 油镜下多形核白细胞5，细胞内见到革兰阴 性双球菌为阳性。对男性急性淋菌性尿道炎具
10、 有诊断价值，敏感性高达95 %以上。 不推荐用于女性患者的诊断，因敏感度仅为 50%左右。 也不推荐用于淋菌性直肠和咽部感染。 2、培养 营养要求条件高。国内常用的血液琼脂或巧克 力琼脂培养基。菌落为圆形、凸起、湿润、光 滑、半透明或灰白色，直径0.5-1.0mm。 为诊断淋病的金标准。用于男、女任何部位， 用于疗后判愈。做抗生素敏感性试验。解决法 律问题。发现无症状感染者。可确诊儿童性虐 待。 3、非培养技术 淋球菌抗原检测如固相酶免疫法在临床上的应用价值 并不大。 核酸扩增技术如PCR或LCR 检测淋球菌DNA 具有较高 的敏感性和特异性，不作为常规的诊断方法。 非培养技术的特点是不依赖
11、于活的病原体，标本运送 条件低，仅适合尿道、宫颈和尿液标本，一般不用作 判愈。 诊断 1、接触史：婚外性交史、性伴或配偶感染史 ，儿童患者父母感染史。 2、主要症状和体征：阴道、尿道分泌物多， 尿痛等。宫颈粘液脓性分泌物、充血、触痛等 。 3、实验室检查多形核白细胞内见到革兰染 色阴性的双球菌选择培养基上分离出革兰阴 性氧化酶阳性的双球菌。 鉴别诊断 与非特异性尿道炎和非淋菌性尿道炎鉴 别。与衣原体性宫颈炎、阴道滴虫病和 阴道念珠菌病鉴别。 治疗 我国 1999年淋球菌耐药监测结果表明， 78.7%的分离株对青霉素耐药, 其中PPNG占 21.5%, 14.6%的分离株为TRNG（质粒介导的
12、高度耐四环素淋球菌）, 74.9%的分离株对环 丙沙星耐药, 全部菌株对大观霉素和头孢曲松 敏感。 治疗 大观霉素吸收良好，血液和尿液浓度较高。给 药途径为深部肌肉注射。 大剂量(每日高达8克)肌肉注射并不发生耳和肾 脏毒性。 动物实验证明， 大观霉素能透过血脑屏障，在 脑脊液中达到抑菌浓度 。 大观霉素肌注后的高尿液浓度有利于治疗泌尿 系淋球菌感染。 治疗 大观霉素被列为治疗淋菌性尿道炎(宫颈炎)、 成人淋菌性眼炎、儿童淋病、妊娠期淋病、有 合并症淋病的首选药物之一。但对咽部淋球菌 感染的疗效欠佳(83%)，低于头孢曲松(100%) 。 大观霉素的耐药性十分罕见。 2000年全国淋 球菌耐药
13、监测结果 ：对大观霉素的耐药率为 0.4%。 治疗 头孢曲松的优点是血浆半衰期长，副作用少 且轻微，可安全地用于妊娠妇女及新生儿。此 外，头孢曲松治疗咽部淋球菌感染疗效高；对 杜克雷嗜血杆菌有杀灭作用；有抗梅毒螺旋体 的作用，对可能合并存在的潜伏期梅毒有一定 疗效；对耐大观霉素的菌株有效。 2000年监测结果头孢曲松的耐药率为0.5%。 治疗 1、无合并症泌尿生殖道及肛门直肠部位的感染 大观霉素： 2g，臀部肌肉注射；女性患者每 次4克，分二侧臀部肌肉注射。 头孢曲松： 250mg ，一次肌注。 环丙沙星：1次口服500毫克， 顿服。 氧氟沙星：400mg，顿服。 头孢噻肟： 1g ，一次肌注
14、。 2、咽部感染 头孢曲松： 250mg， 一次肌注。 环丙沙星：1次，口服500毫克 ，顿服。 氧氟沙星：400mg，顿服。 3、淋菌性眼炎 头孢曲松：1g，每日一次肌注，连续7日。 大观霉素：2g，每日一次肌注，连续7日。 新生儿：住院治疗 头孢曲松：25-50mg/kg，静注或肌注，每日一 次，连续7日。 大观霉素：40mg/kg，肌注每日一次，连续7日 。 4、淋菌性附睾炎 头孢曲松：250mg，肌注，每日一次，连续10 日。 大观霉素：2g，肌注，每日一次，连续10日。 5、淋菌性盆腔炎 头孢曲松：250mg，肌注，每日一次，连续10 日；或 大观霉素：2g，肌注，每日一次，连续10
15、日。 加用：甲硝唑400mg，口服，每日二次，连续 14天。 加用：多西环素100mg，口服，每日二次，连 续14天。 6、播散性淋球菌感染 头孢曲松：1g，肌注或静注，每日一次，连续 10日以上；或 大观霉素：2g，肌注，每日二次，连续10日以 上。 脑膜炎：头孢曲松：1g，静注，每12小时一次 ，连续14日。 心内膜炎：头孢曲松：1g，静注，每12小时一 次，连续一个月以上。 7、儿童淋病 体重45kg，采用成人方案。 18岁以下禁用氟喹诺酮类药物。 体重45kg儿童的治疗 头孢曲松：150mg，肌注，或 大观霉素：40mg/kg，一次肌注。 8、妊娠和哺乳期淋病 头孢曲松：250mg，肌注，或 大观霉素：4 g，一次肌注。 9、合并沙眼衣原体感染 同时加用治疗衣原体的药物： 多西环素：100mg，口服，每日2次，共10天 。 米诺环素：100mg，口服，每日2次，共10天 。 红霉素：500mg，口服，每日4次，共10天。 阿齐霉素：1g，顿服。 性伴处理 1、对确诊为淋病的患者，进行性伴追逐。 2、有尿道感染症状的男性患者近2周内接触的 性伴均应进行检查和治疗。 3、其他部位感染或无症状患者应追踪近3个月 内的性伴。 随访及判愈 临床痊愈是指临床症状和体征全部消失；病原 学痊愈指治
