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1、临床药师参与抗凝治疗的 实践与效果评价,南京大学医学院附属鼓楼医院 葛卫红,主要内容,口服抗凝剂华法林 国外抗凝治疗管理现状 我国抗凝治疗的现状 临床药师参与抗凝治疗的模式探索 新模式的有并效性与可行性,1924年Schofield首次报道牛食用败坏的香草苜蓿后发生出血性疾病 原因是牛的血浆凝血酶下降 1939年证实这种出血性物质是双香豆素 1948年合成了同类化合物作为杀鼠剂,关于华法林,1951年，这些具有抗凝作用的华合物才成为预防血栓栓塞性疾病的主要药物 华法林 典型的口服抗凝药 英文名warfarin是根据专利所有者Wisconsin Alumni Research Fundation
2、的第一个字母加上香豆素字尾缩合而成 迄今为止用得最多的口服抗凝药,关于华法林,影响华法林抗凝效果的因素,遗传因素,药 物,食 物 生活习惯,不足,过量,华法林 抗凝效果,血栓,出血,华法林是一种治疗窗很窄的药物,“抗凝治疗存在很多问题， 规范化抗凝治疗，任重而道远！”,国外抗凝治 疗管理模式研究,我国凝治疗的现状 存在问题,提出符合现状的抗凝 治疗管理实施方案,选择相关科室进行试点研究,试点模式效果评价与可行性分析,方 法 和 思 路,推广与完善,探索临床药师参与抗凝治疗管理的模式保障患者用药安全,国外抗凝治疗管理模式,建立抗凝门诊(Anticoagulation Clinic，AC) 为了防
3、止抗凝并发症的发生，通过建立抗凝门诊来管理抗凝药的使用,美国及其他发达国家,1968年美国开始出现AC，当时只有医生参与 1970年左右，药师开始进入这个门诊 AC门诊自建立以来迅速的扩展到了全美国 1999年，由抗凝论坛发起的一个调查显示 抗凝门诊的病例数最多已经有1000人，一般的抗凝门诊有250个患者左右,抗凝门诊的发展,AC的管理与运行,抗凝治疗小组 由医生、助理医生、护士和药师组成，药师在这个多学科康复小组中的作用是重大的，通常由药师直接负责管理AC 药师对患者华法林服用的全过程进行服药指导、调整具体剂量、对药物不良反应采取合适的应对措施,药师的处方权,1995年，美国健康管理局（V
4、HA）就临床药学专家处方权的问题颁布了一项指导原则 关于临床药师在VHA导则10-95-019规定 有药学博士或硕士学位、并有临床实习经验和专业证书或者同等经历的药师可作为临床药师,药师处方权的获得,处方权的委托 临床药师与医生达成一个书面合作协议，医生把处方权委托给药师 这个合作协议可以针对单个的患者，也可以针对一系列的患者 处方权的生效 委托书必须得到医生所在医院和州的药学会批准 目前，为了管理患者的药物治疗，在包括华盛顿、加利福利亚在内的29个州同意药师有部分处方权,AC中药师任务,使用病人的信息,药师有权使用华法林,进行病人评价,确定下次门诊时间,调整必要的剂量,指挥实验室监测,药师做
5、出决定，并和其他AC小组成员 一起为病人的治疗承担责任,AC 临床有效性研究统计表,研究的结论,亚洲国家的AC实施状况,韩国 1995年5月在首尔的三星医院(Samsung Medical Center，SMC)由一个美籍韩国女药师的抗凝治疗研究为起点，以心血管内科、胸外科服用华法林的患者为对象，建立了抗凝门诊(AC),韩国实施AC的医院,韩国实施AC的医院,到AC就诊人数,抗凝门诊的有效性研究,三星首尔医院ACS开展现况,Extended study （1995.5.1-1996.4.30） ACS（230）82%vs control (450)66% (p0.01),抗凝门诊工作程序,准备
6、临床参考资料 患者教育 确定抗凝强度或初始剂量 解释INR值结果和剂量调整 INR监测间隔 不良反应记录,医生 决定华法林治疗后,预约AC,药师 确认病人信息,药师病人教育、 确定下次到AC 的时间,患者 见了医生后，再到AC,患者得到血液检查结果后 直接到AC,医生与药师商议后 调整剂量,药师根据INR 调节剂量，确认有无ADR,医生 决定华法林治疗后,预约AC,药师 确认病人信息,药师病人教育、 确定下次到AC 的时间,患者 见了医生后，再到AC,患者得到血液检查结果后 直接到AC,医生与药师商议后 调整剂量,药师根据INR 调节剂量，确认有无ADR,医生与药师商议后 调整剂量,抗凝门诊流
7、程,我国抗凝治疗存在的问题与对策,抗凝治疗率低、达标率低 胡大一教授报道 房颤患者抗凝治疗率仅2%，监测率更低 接受抗凝治疗的患者60%以上INR1.8（国际的抗凝指标为2.0-3.0） 76%的患者INR在目标范围的时间40%,抗凝治疗不规范,国外建立抗凝指南规范华法林使用 美国心脏协会/美国心脏病会制定的华法林治疗临床应用指南 英国血液学标准委员会（BCSH）制定的口服抗凝剂指南 在这些指南里公布各种疾病抗凝的强度、抗凝时间、以及抗凝中出现问题的处理,抗凝治疗不规范,国内目前尚无一个关于华法林的实用指南 各医院、各医生对华法林的认识和了解程度不一 导致抗凝标准不统一 抗凝监测的时间间隔不统
8、一 对患者的指导也是不统一 受经济和医疗常识的限制,多数病人不能监测INR 不能及时调整剂量、 对出血等不良反应不能及时处理,临床药师参与抗凝治疗模式探索,临床药师知识准备与学习,1,工作流程及标准操作规程,2,抗凝治疗药学服务模式的优缺点,3,4,抗凝治疗效率评价,流程图,患者入院,患者出院,患者术前准备,患者手术,患者入住ICU,患者术后恢复,建立药历,参与查房,调剂剂量,用药教育,随 访,病例分析,医学查房,药学查房,门 诊,确定从ICU转出的病人名单，建立档案，收集相关信息,用药教育,会 诊,调整剂量，通知患者服药,晚查房,临床药师工作时间及内容安排,具体工作的SOP,药师查房SOP
9、抗凝检测SOP 华法林剂量调整SOP 用药教育SOP 抗凝用药咨询SOP 抗凝工作周末交班SOP 药师参与其他专科抗凝管理SOP 出院患者随访SOP 科研SOP,标准操作规程SOP,药师查房SOP,抗凝检测SOP,按照讨论结果，通知患者服药 特别注意从ICU转出的病人名单确保每位患者定时服药，不漏服,抗凝目标值及剂量调整方案 药师应该与医师一起讨论患者的华法林剂量,每天16时，查看化验单，将化验结果填入“抗凝登记表”,查看化验单,调整剂量,通知患者服药,华法林剂量调整SOP,心胸外科抗凝治疗目标范围,抗凝不足处理 INR9.0，无出血停药，口服维生素K 3-5mg，次日复查；有出血停药，静脉推
10、注维生素K 5mg，同时静滴新鲜冰冻血浆，次日复查,剂量调整方案,心胸外科患者用药教育SOP,用药教育目的 确保患者了解华法林抗凝治疗的基本知识 提高患者依从性 降低抗凝并发症发生率,接受能力较强、活动无障碍的患者及其家属,集中教育,对象,内容,程序,抗凝用药咨询SOP,医护人员、患者及其家属,抗凝相关问题,抗凝工作周末交班SOP,药师参与其他专科抗凝管理SOP,出院患者随访SOP,为了保证患者出院后抗凝治疗的连续性 提高患者的依从性 降低或者避免抗凝并发症的发生,随访 目的,用药教育效果评价,研究对象 2007年8月-2008年2月入住117病区，心脏瓣膜置换术后抗凝治疗住院患者62名年龄1
11、575岁, 平均年龄46.718.2岁 研究方法 采用自身对照方法,患者分别于教育培训前、培训结束时以试题进行测试后评分,教育前后抗凝知识比较表,药师参与抗凝管理有效性评价,一、研究对象 实验组：2007年8月-2008年2月心脏瓣膜置换术的住院患者58 对照组：随机抽取2006年1月-2007年1月治愈出院，继续进行华法林抗凝治疗35名患者 二、实验方法 采用回顾性对照研究方法对实验组与对照组的抗凝效果进行比较,药师参与抗凝管理有效性评价,有效性评价表,INR3 需要停药,INR1.5 需增加药量,患者术后天数分析表较表,INR所占百分比分析图,1.5,2.5,出院患者效果评价表,结论,通过本研究，药师管理组相比较于医师管理组 缩短了患者的住院天数 提高了出院时患者出院时INR的达标比例 提高了住院期间检测的INR值达标次数比例 试点的华法林抗凝治疗管理药学服务模式相比较于常规医师模式而言更有效,对患者进行用药教育,感 谢,
