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1、杂物电梯自检报告记录年检(2017版) 作者： 日期：2 XXXXXXXXX公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年 度 自 检 报 告 使用单位名称 使用登记证编号 自检日期 年 月 日 XXXXXXXXXXX公司第 0 页 共 15 页说 明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。2、检验依据TSG T7006 电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯TSG T5002 电梯维护保养规则 3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应
2、根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7006 电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局： 页边距
3、 上下各20毫米 左右各18毫米 版式 距边界 页眉15毫米 页脚17.5毫米 第 2 页 共 15 页信 息 表设备品种型号产品编号制造日期制造单位名称使用单位名称使用单位代码使用登记证编号设备使用地点需填写详细，如：XXX路XX号XXXX酒店单位内编号安全管理人员及其联系电话改造单位名称改造日期 年 月 日重大修理单位名称重大修理日期 年 月 日维护保养单位名称资质许可证明文件TS33资 质 有 效 期 年 月 日应急救援电话维保联系人及其联系电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站门数 层 站 门开门方式自动；手动开门方向 中； 左； 右； 垂直控制方式手柄开关控制、自动门；手
4、柄开关控制、手动门；按钮控制、自动门；按钮控制、手动门；信号控制；集选控制；并联控制开门方向中；左；右；垂直开门方式自动；手动控制柜型号驱动主机型号限速器型号门锁型号安全钳型号悬挂装置根数直径钢丝绳；钢带 （mm）备注使用单位技术资料审查项目文件资料内容见证材料审 查 结 果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符 特种设备使用登记证（2017年8月1日前投入使用的设备为使用注册登记表）(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、
5、运行故障和事故记录等，保存完好（2012年7月1日前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书(如果有）；电气原理图；安装使用维护说明书；其他必要的资料）安装资料（安装许可证明文件和安装告知书；施工方案；机房及井道的布置图或者土建工程勘测图；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大修理资料（改造或重大修理许可证明文件和告知书；改造或重大修理的清
6、单及施工方案；加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器的调试证书(如发生更换)；施工过程记录以及自检报告；改造或者重大修理质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期： 年 月 日 年 月 日(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员资格证明自 查 结 论经自查，本
7、电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001特种设备使用管理规则和TSG T7006电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯的规定，自查合格。安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日维保单位自检项目表1序号自 检 项 目、内 容 与 要 求自 检 结 果12机房(机器设备间)及相关设备2.1通道及检修门、检修活板门(1)通往机房或者驱动主机/液压泵站及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置；(2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开；(3)门外侧
8、有下述或者类似的警示标志：“电梯机器危险 未经允许禁止入内”；22.3(2)主开关与照明等电路的控制关系(2)主开关不得切断轿厢照明(如果有)、驱动主机照明(如果有)和机房内、底坑中电源插座的供电电路；32.5驱动主机(2)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油；制动器动作灵活、工作可靠；(3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损(适用于改造、重大修理监督检验和定期检验)，如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验；(4)手动紧急操作装置应当符合以下要求：对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作
9、；松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位；在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不可拆卸的，可以在手轮上标出；能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一个持续力保持其松开状态42.8限速器(2)限速器各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、卡阻、转动不灵活等现象，动作正常；(3)受检电梯的维护保养单位应当每5年进行一次限速器动作速度校验，校验结果应当符合要求52.9(2)接地连接(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护导体（PE，地线）可靠连接63井道及相关设备3.3检修门和检修活板门(2)门
10、上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后,不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开；(3)应当设置用以验证门关闭的电气安全装置73井道及相关设备3.5极限开关极限开关应设置在尽可能接近端站时起作用而无误动作危险的位置上。该开关应当在轿厢或者对重(如果有)接触缓冲器或者限位挡块之前起作用，并且在缓冲器被压缩期间或者轿厢与限位挡块接触期间始终保持动作状态。上极限：mm下极限：mm83.7底坑设施与装置(1)底坑地面应当平整、清洁，无渗水、漏水；(3)对于人员可以进入的井道，底坑内应当设置停止装置和2P+PE型或者以安全特低电压供电(当确定无须使用220V的电动工具时)的电源插座；93.8缓冲器或者限位挡块(1)应当采用缓冲器或者限位挡块来限制轿厢和对重的下部行程。如果在杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间，应当在轿厢和对重的行程底部极限位置设置缓冲器。(2)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置103.9(2)限速器绳、安全绳的电气安全装置(2)当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通过电气安全装置的作用，使驱动主机停止运转114.3防止轿厢移动装置如果允许人员进入轿顶，则轿厢应当设置机械停止装置以使其停在指定位置上，并且在轿顶上或者井道内每一层门旁设置
