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1、学习内容 COPD的临床表现、体征、诊断与鉴别 诊断 COPD严重程度分级与治疗原则,一、定义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,GOLD指出: COPD虽然是气道的疾病,但对全身的系统影响也不容忽视。 COPD是一种以炎症为核心的多因素构成的疾病。（气道炎症，粘液纤毛功能障碍，气道及肺实质结构改变，气流受限和全身效应。）,【概述】 COPD是一全球性的疾病； 极高的发病率和病死
2、率； 病程迁延，反复发作急性加重； 最终演变成呼吸残疾； 严重危害人们的健康，给社会生产和经济带 来巨大损失。,COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。,COPD内涵示意图,当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。如患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。,支气管哮喘也具有气流受限。 但是，支气管哮喘是一种特殊的气道炎 症性疾病，其气流受限具有可逆性。 它不属于COPD。,【病因和发病机制】 一、吸烟 二、职业性粉尘和化学物质 三、空气污染 四、感染及炎症反应 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 六
3、、其他,【病因和发病机制】 一、吸烟 为重要的发病因素。,气道净化能力下降,支气管平滑收缩,纤毛运动受损,粘液分泌增多,二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长。 三、空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜。 四、感染与炎症 感染是COPD发生发展的重要因素之一。,五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡,六、其他 如机体的内在因素（基因缺损、基因多态）、自主神经功能失调、营养不良都有可能参与COPD的发生、发展。,【病理改变】,COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。,COPD的病理学特点：,COPD炎症导致肺
4、部结构破坏,正常气道,粘液阻塞,炎症气道, 内腔被粘液 和细胞部分填充,气道被结缔组织包裹， 限制内腔的正常放大,Hogg. Lancet. 2004;364(9434):709-721; GOLD Initiative 2006. htt:/. Accessed July 24, 2007.,损伤和修复,气流受限的原因,不可逆 气道的纤维化和狭窄 由于肺泡的破坏导致的弹性回缩力的消失 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失,气流受限的原因,可逆 支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气,阻塞性肺气肿的病理 小叶中央型肺气肿 全小叶型肺气肿 混合型
5、三类肺气肿,COPD病理: 气肿性肺破坏,以小叶为中心形式的气肿性破坏与吸烟关系最为密切 小叶性肺气肿缘于呼吸性细支气管的扩张和破坏,小叶性肺气肿,Hogg. Lancet. 2004;364(9435):709-721.,【病理生理】 早期：FEV1、MVV、最大呼气中期流速正常。但小气道功能已发生异常。 COPD：肺通气功能明显障碍： 1、最大通气量均降低（MVV下降）； 2、残气量占肺总量的百分比增加（RV/TCL增加）； 3、晚期弥散面积减少； 4、通气与血液比例失调（V/Q比例失调）。 通气换气功能发生障碍缺氧，CO2潴留呼吸衰竭。,【临床表现】 一、症状 1、慢性咳嗽 2、咳痰 3
6、、气短或呼吸困难 :呼气性呼吸困难。 4、喘息和胸闷 5、其他,生活质量下降 甚至丧失劳动能力,二、体征,1、视诊及触诊 桶状胸部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。,二、体征 2、叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺肝界下移。 3、听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻 及干性啰音和（或）湿性啰音。,【实验室及特殊检查】 一、肺功能检查 COPD诊断金标准，是判断气流受限的主要客观指标。 1、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。,吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全
7、可逆的气流受限。,2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC） 和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低， 表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加 不及RV增高 程度大，故RV/TLC增高。 3、一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡 通气量（VA）比值（DLCO/VA）下降，该项指 标供诊断参考。,二、胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。,三、胸部CT检查 CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
8、 四、血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。,五、其他 1、血常规： COPD合并细菌感染时血白 细胞增高，核左移。 2、痰培养：常见病原菌为肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克 雷白杆菌等。,【诊断与严重程度分级】 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。,COPD的诊断,肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准 每个与COPD诊断和治疗有关的医务人员均应 了解和掌握肺功
9、能的检测。,有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。 根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级（见表）。,慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级,COPD病程分期： 1、急性加重期（AECOPD）：短期内咳嗽、咳痰、 加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性， 可伴发热等症状； 2、稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定 或症状轻微。,【鉴别诊断】 一、支气管哮喘 二、支气管扩张 三、肺结核 四、肺癌 五、其他原因所致呼吸气腔扩大,【鉴别诊断】 一、支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病，以发
10、作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。,二、支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。 三、肺结核 可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线检查可发现病灶。,四、肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。,五、其他原因所致呼吸气腔扩大
11、如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变。即FEV1/FVC70%，与COPD不同。,【并发症】 一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性心脏病,COPD的治疗,药物治疗,【治疗】 一、稳定期治疗 1、教育和劝导患者戒烟 因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 2、改善症状（支气管扩张剂） 包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类。,COPD处理 I期：轻度COPD,FEV1/FVC 80 %预计值 有或无症状,短效支气管扩张剂按需使用,特征 推荐的治
12、疗,COPD处理 II期：中度COPD,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 有或无症状,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗 康复治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应，吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,COPD处理 III期：中度COPD,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 有或无症状,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗 康复治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应,或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,COPD处理 IV期：重度COPD,FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭,一种或以上的支气管扩张剂规则
13、治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素 治疗并发症 康复治疗 如有呼吸衰竭，长期氧疗 考虑手术治疗,特征 推荐的治疗,3、祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol），30mg，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。,4、长期家庭氧疗（LTOT） 鼻导管吸氧，氧流量1.02.0L/min，吸氧时间15h/d。目的是使患者在海平面、静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%。对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生存质量和生存率。,二、急性加重期治疗 1、确定病因及病情严重程度。 2、根据病
14、情严重程度决定门诊或住院治疗。 3、支气管舒张药，药物同稳定期。 4、控制性吸氧。 鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为28%30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,5、抗生素治疗 根据病原菌类型及药物敏感情况积极 选用抗生素治疗。 6、糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考 虑口服泼尼松龙3040mg/d，也可静脉 给予甲泼尼龙。连续57天或吸入舒利 迭干粉吸入剂250g，一日2次。 如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。,【预防】 1、戒烟是预防COPD的重
15、要措施。 2、控制职业和环境污染。 3、流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止COPD 患者反复感染可能有效。 4、加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫 力，可帮助改善机体一般状态。 此外，对于有COPD高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以免可能早期发现COPD并及时予以干预。,谢谢,【概述】 1992年我国北部和中部地区，COPD的患病率约为3%。2003年广东省流行病学调查COPD的总体患病率为9.40%。 COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。2000年因COPD死亡的人数就达274万。 2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965年相对比例,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血 管病,COPD,所有其 他死因,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,
