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1、糖尿病社区健康管理服务规范 北京市同仁医院 内分泌科 北京市糖尿病防治办公室 袁明霞 非洲 17 million (2.5) 215 million (3) 西太平洋地区 143 million (3) 276 million (4) 东南亚 139 million (5.5) 282 million (7.5) 北美洲 123 million (8) 236 million (10) 欧洲 148 million (8) 259 million (9) 中东地区 119 million (7) 239 million (8) 南美洲 114 million (5.5) 226 million
2、 (7) 糖尿病患病率持续增加 总体 1194 million (5) 2333 million (6) 1: Prevalence in 2003 (%) 2: Prevalence in 2025 (%) IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org. 北美洲 120 million (7) 230 million (8) 非洲 121 million (7) 239 million (7) 欧洲 163 million (10) 271 million (11) 西太平洋地区 179 million (6) 2120 million (7) 中东地区 11
3、9 million (7) 237 million (7.5) 南美洲 119 million (7) 230 million (8) 东南亚 193 million (13) 2146 million (13.5) 糖尿病前期的患病率持续增加 1: Prevalence in 2003 (%) 2: Prevalence in 2025 (%) IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org. 总数 1314 million (8) 2472 million (9) 世界糖尿病日世界糖尿病日 联合国糖尿病日联合国糖尿病日 1111月月1414日日 中国2型糖尿病
4、防治指南（2007） u2型糖尿病的流行病学 u糖尿病的诊断与分型 u糖尿病的管理 u糖尿病的治疗 u糖尿病的特殊情况 u低血糖 u慢性并发症 u高危人群的筛查和2型 糖尿病的预防 我国几次糖尿病流行病学调查情况 1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002
5、年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 糖尿病患病率随年龄增加而增加 （2002年全国营养调查结果） 中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 l在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病 占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占 0.7%。 l经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流 行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病 率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显 著高于欠发达地区 l国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床工作中 发现，20岁以下的人群 2型糖尿病患病率显著增加 我国糖尿病流
6、行情况有以下特点： l未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁 以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的 糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48% 。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人 群进行普查。 l表型特点：我国2型糖尿病患者的平均 BMI 在 24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多 超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病 患者的胰岛功能可能更差，更易出现 B细胞功能 衰竭。 我国糖尿病流行情况有以下特点： 中国人体型比不上西方人肥胖 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右， 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。
7、 引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）” 2010年3月的新英格兰医学杂杂志 项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239人参 与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大 的中国糖尿病流行病学调查。 结论-1 糖尿病前期已没有城乡差别 l我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。 调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病 率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖 尿病患病人口为9240万。 l糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。 l在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患 病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低 于城市。 l
8、对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。 结论-2 糖尿病仍是“不查不知道” 与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查 结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至 60%，但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知 道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病 、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加 了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血 管疾病危险因素之一。 结论-3 糖尿病存在多重“遗传背景” 如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、 心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风 险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明， 糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与 多种代谢异
9、常的遗传背景存在密切联系。 高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合 征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论 高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖 尿病之间的伴随关系是非常明确的。 结论-4 中年男性是糖尿病的“新军” 目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意 中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主 要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的 发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中， 男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为 何男性容易发生中心性肥胖。 结论-4 l 在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病 家族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平 、城市化等都可升高
10、糖尿病的患病率。 l 比如，每增长10岁，发病风险增加68%；具有糖尿 病家族史也可使发病风险上升2.14倍；与同年龄 段的女性相比，男性的发生风险可增加26%；甘油 三酯水平每升高50毫克，发生风险增加28%；收缩 压每升高10mmHg，发生风险增加17%；大学以下教 育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平者增 加57%；城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增 加22%。 结论-5 抓好全民健康教育是关键 l要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变 “中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的 年轻人群中开展科学的生活方式宣教。 l要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。 l糖尿病防治的重点要放
11、在低教育、低收入，但已 经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来 的农村。 中国2型糖尿病防治指南（2007） u2型糖尿病的流行病学 u糖尿病的诊断与分型 u糖尿病的管理 u糖尿病的治疗 u糖尿病的特殊情况 u低血糖 u慢性并发症 u高危人群的筛查和2型糖尿 病的预防 糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准 血糖异常分型 WHO血糖指标图示 IFGIFG+IGT IGT FPG(mmol/L) 2hr PPG( mmol/L) 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 如何减少糖尿病漏诊率？ 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高 指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限 的人群，均应行OGTT检
12、查 建议 同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值 理想 调查 指南 欧洲/中国心脏调查： 仅查FPG糖尿病的漏诊率较高 人群比例 (%) 正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病 0 20 40 60 80 100 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 漏 诊 漏 诊 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 0 20 40 60 80 100 漏 诊 漏 诊 人群比例 (%) 欧洲心脏调查欧洲心脏调查 漏诊漏诊2/32/3 中国心脏调查中国心脏调查 漏诊漏诊8080 中国2型糖尿病防治指南（2007） u2型糖尿病的流行病学 u糖尿病的诊断与分型 u糖尿病的管理 u糖尿
13、病的治疗 u糖尿病的特殊情况 u低血糖 u慢性并发症 u高危人群的筛查和2型糖尿 病的预防 糖尿病管理的基本原则和目标 控制糖尿病，防止急性代谢并发症。 预防慢性并发症，提高患者生活质量。 近期目标 远期目标 糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标 HbA1c6.2%时PPG贡献为80% Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280 餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率 HbA1c达标（ 55 性别 男 女 BMI (kg/m2) 30 30 有利于安慰剂 发病率降低 Lancet 2002;359:20727 高危人群的筛查 l筛查
14、渠道 （1）机会性筛查 （2）健康体检 （3）其他 （建立健康档案、流行病学调查等） l筛查方法：推荐采用OGTT 高危人群的管理 l对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针 对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空 腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人 员的生活方式指导。 l推荐进行OGTT 对于确诊2型糖尿病患者的随访管理 l每年至少4次的面对面随访（详见随访表） l分类管理，有针对性地调整随访时间 依据： 血糖控制情况 症状体征 l针对性的健康教育，个体化评估 糖尿病患者的转诊 l立即转诊 新诊断糖尿病的小孩和年轻人 大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿 或反
15、复呕吐的患者 糖尿病伴发严重感染 足溃疡感染，坏死或坏疽 视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥 离或发生虹膜发红 急性并发症 l普通转诊 哺乳期 妊娠或准备妊娠 发生持续微量白蛋白尿 发生肾脏损害 病情稳定，按照随访要求到综合医院 进行相关的检查和治疗 糖尿病患者的转诊 2型糖尿病患者管理服务流程 l 了解糖尿病 l 诊断糖尿病 l 糖尿病的治疗 l 糖尿病的控制目标 消除常见误区，提高教育管理质量消除常见误区，提高教育管理质量 ? 重空腹血糖轻餐后血糖 糖尿病诊断误区之一 ? 糖尿病诊断误区之二 重血糖轻糖化血红蛋白 ? HbA1c最佳的监测手段？ l控制良好的糖尿病 l新发病患者血
16、糖可能很高而HbA1c正常 （不能用于糖尿病诊断） l应激性血糖升高（用于鉴别诊断） l一些糖尿病病人血糖波动显著（频繁发生高血糖 和低血糖），但是仍然有正常的HbA1值 糖尿病诊断误区之三 重血糖轻其他必要检查 ? 每3个月查1次尿微量白蛋白 每半年查1次眼底 每半年查1次血脂 经常测血压做心电图 ? “得了糖尿病什么也不能吃了” ? ? “糖尿病患者饥饿时可以吃无糖食品” “日常工作可代替运动” ? “主食升糖快，所以严格控制主食” ? “二甲双胍伤肾，不能用” ? ? “打上胰岛素就撤不下来了” “中医中药能根治糖尿病” 目的 严格控制血糖及各项 代谢异常，减少急、 慢性合并症的发生、 发展，提高生存质量 提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖 饮食 教育 运动 基 础 治 疗 自我监测 模 式 图 降 糖 药 物 中国2型糖尿病的控制目标 指标 目标值 血糖（mmol/L） 空 腹 4.46.1
