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1、第十三节 胆道疾病概述1. 胆道解剖2. 胆道特殊检查3. 胆道结石 4. 胆道炎症5. 胆道肿瘤胆道解剖肝内胆管模式图 胆道的特殊检查1.B超 无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上 判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性 术中B超检查 B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影2.X射线检查 腹部平片检查口服胆囊造影 静脉胆道造影3.PTC CT / US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度4.ERCP 5.胆道镜检查 术后胆道镜直视胆管内真实面貌6.CT7.MRI 8.胆道特殊检查 核素扫描 一 急性胆囊炎（acute cholecystitis
2、）概述急性胆囊炎在病理上可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。8095%的急性胆囊炎病人，胆囊内含有结石，结石阻塞胆囊管是引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见的原因。其他引起梗阻的原因还有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄等。急性非结石性胆囊炎是由于细菌感染或浓缩胆汁的刺激引起胆囊颈部充血水肿所致，其根本原因还是胆囊管的梗阻。另一种急性非结石性胆囊炎发生于低血压、休克等循环动力紊乱的情况下，是全身多器官衰竭（MOF）的一项表现。（一） 诊断依据1. 临床症状和体征（1） 腹痛 腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进油腻食物后，以夜间平卧时多见。开始时为剧烈绞痛，位于上腹中部；在绞痛发作过后，便
3、转为右上腹部持续性疼痛，疼痛可发射至右肩或右腰背部。当胆囊肿大，胆囊的炎症刺激邻近的腹膜时，则右上腹部疼痛的症状更为突出。但是，如果胆囊位置很高，则常没有右上腹部痛，右肩背部疼痛则表现得更突出。急性结石性胆囊炎较常表现为胆绞痛，急性非结石性胆囊炎则较常表现上腹及右上腹持续性疼痛。（2）恶心、呕吐 急性胆囊炎发作时可出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物或含有胆汁，呕吐后腹痛无明显缓解。（3）畏寒、发热随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒颤高热，甚至全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。（4）体征大多数病人在右上腹部有压痛、肌肉紧张，Murphy征
4、阳性，常可触到肿大而有触痛的胆囊。当肿大的胆囊为大网膜包裹时，右上腹部可触及一边界不清楚的炎性肿块。部分病人可出现黄疸。2. 实验诊断白细胞计数及中性多核白细胞增高，白细胞计数一般为（1015）109/L，但在急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽等严重情况时，白细胞计数可上升至20109/L以上。约10%的急性胆囊炎病人可发生黄疸，黄疸一般为轻度至中度。若血清胆红素超过85mol/L时，常提示胆总管结石或胆管炎并肝脏功能损害。血清淀粉酶常呈不同程度的升高，原因有胆囊结石排出过程中引起急性胰腺炎、Oddi括约肌的痉挛、炎症及水肿。较多病人表现为SGOT和SGPT的升高，当胆道阻塞及胆道感染时，SGPT升高
5、更明显，提示有肝实质的损害。血清碱性磷酸酶亦升高。3. X线诊断X线肝胆区平片在少数病人在胆囊区显示钙质沉着的结石影；在急性气肿性胆囊炎时，可见胆囊壁及胆囊周围有积气；若有胆囊十二指肠瘘，可发现胆囊内积气，回肠下段处引起机械性肠梗阻的肠道内结石影。4. 口服胆囊造影口服胆囊造影仍是常用的诊断方法。一次服药的造影不显影时，并未能认为是病理性改变；如果48小时内两次服药后照片胆囊仍不显影时，可认为胆囊属病变改变，诊断的准确率可高达98%。口服胆囊造影在诊断技术上要求较高，且易受多种因素的影响，因此在诊断胆囊结石病检查时，已让位于超声检查。5. 超声显像超声诊断是一种非侵袭性的检查方法，可重复施行，
6、故常是用于胆系疾病的首选的检查方法，并且在胆囊的超声检查中，可以同时检查其他脏器。急性胆囊炎时，超声检查可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影、胆汁内沉积物、胆囊收缩不良等。 坏疽性胆囊炎 穿孔性胆囊炎6. 核素诊断急性胆囊炎时一般均有胆囊管梗阻，经胆道排泄的放射性核素99mTc-HIDA肝胆区扫描时，胆总管可以显示，但胆囊不显影。 二 急性阻塞性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）概述急性阻塞性化脓性胆管炎，是急性化脓性胆管炎的严重阶段，又称为重症急性胆管炎。此症多发生于有较完全的胆管梗阻和有较严重的胆道感染。急性阻塞性
7、化脓性胆管炎亦可发生于主要肝胆管的梗阻和感染，此时常成之为急性阻塞性化脓性肝胆管炎（acute obstructive suppurative hepatic cholangitis, AOSHC）。胆管结石、肠道菌属感染和胆道蛔虫病是急性阻塞性化脓性胆管炎主要诱因，此外，肝内外胆管炎症性狭窄和胆道肿瘤亦是重要因素。引起急性阻塞性化脓性胆管炎的细菌种类主要为革兰阴性细菌，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。厌氧性细菌感染较多见，以类杆菌属多见。（一） 诊断依据1. 临床症状和体征典型的临床症状为三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热、黄疸。（1） 腹痛腹痛的性质可因原有的病变不同而各异；胆
8、总管结石、胆道蛔虫多为剧烈的绞痛；胆管狭窄、肿瘤梗阻等则可能为剧烈胀痛。胆绞痛常发生在进食后、体位改变后，身体的颠簸也可诱发胆绞痛的发作。腹痛的部位在剑突下和右上腹部，常向右肩背部发射，还同时有恶心、呕吐等消化道症状。（2） 寒战高热约有2/3的胆管结石病人，在胆绞痛发作后，同时并发胆道感染而出现寒战高热。体温一般在39C，不少病人达到4041C，有时一天不止一次的寒战和弛张高热。这是胆管内压力升高，胆道感染逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状。（3） 黄疸黄疸随病程的长短和胆道梗阻的部位而异；病程长者，多有明显的黄疸；病程短者，黄疸可能较轻或暂
9、未出现；由一侧肝胆管阻塞引起的急性梗阻性化脓性肝胆管炎，可能不表现黄疸或黄疸较轻。如胆管结石嵌于Vater壶腹部而不能松解时，在胆绞痛、寒战高热过后12日，即可出现黄疸。这种梗阻性黄疸如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬化，最终还会出现门静脉高压症。（4） 休克中毒性休克是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期，在腹痛、寒热以后出现，但病情严重者亦可在发病早期数小时后出现。出现休克之前，病人常有烦躁不安、呼吸急促，严重者出现死亡。（5） 精神症状患者可出现烦躁、神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。病情发展迅猛者，在黄疸出现之前就可发生。华西医科大学根据病情将急性阻塞性化脓性胆管炎分为四级：级单纯AOS
10、C级感染性休克级肝脓肿级多器官衰竭（6） 体征 体温常在40C以上，脉搏达120140次/分，血压降低。病人多有程度不同的黄疸，约20%的病人亦可没有明显黄疸。腹部检查发现主要为右上腹及剑突下区有明显压痛、肌肉紧张、肝脏肿大、肝脏压痛及叩击痛。位于肝总管及胆总管的梗阻，肝脏多呈一致性的肿大并有压痛，有时胆囊亦呈肿大。若梗阻位于一侧的肝管，则肝脏常呈不均匀的肿大，以病侧肿大明显，并有明显的触痛。2. 实验诊断白细胞计数常高于20109/L，其上升程度常与胆道感染的严重性呈比例。部分病人血培养有细菌生长。肝功能常呈损害，尿中常有蛋白及颗粒管型。代谢性酸中毒及低钾血症均常见。3. 静脉法胆道造影诊断
11、静脉内注射30%50%的胆影葡胺后，约有90%经肝脏从胆汁内排出，从而可以显示胆道系统内的狭窄、扩张、结石所形成的充盈缺损。但该检查受肝功能和胃肠道积气的影响，误诊率高，因而已被ERCP、PTC等方法所取代。4. 经皮肝穿刺胆道造影诊断(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)PTC的操作简便，造影照片质量良好，不受肝脏功能的限制，当有胆道梗阻时，能显示梗阻部位以上胆道的情况。在急性阻塞性化脓性胆管炎时，PTC可以显示胆道内结石、蛔虫影，胆管的狭窄及扩张，并且对胆道肿瘤或胰腺肿瘤引起的急性阻塞性化脓性胆管炎也有一定的诊断价值。5. 经十二指
12、肠内镜胆胰管造影（ERCP） 通过十二指肠镜可以观察十二指肠粘膜、乳头部的病变，并可以选择性的插管至胰管或胆总管内作逆行造影。在急性阻塞性化脓性胆管炎时，ERCP可以发现十二指肠乳头、胰头的肿瘤，也可以发现胆道内的结石和狭窄。ERCP最大的优点还在于可以直接取石，或经鼻胆管引流解除胆道梗阻，引流脓性胆汁。6. 超声诊断超声检查对急性阻塞性化脓性胆管炎的诊断不为首选，因为缺乏液性暗区的对比衬托和受到胃肠内空气的干扰，超声检查对肝内胆管结石、胆总管结石（尤其是胆总管下端的结石）的判断的准确率往往是不高的，约为50%。但超声检查能准确灵敏地发现肝内胆管及胆总管的扩张，故对急性阻塞性化脓性胆管炎的诊断
13、可以起提示作用。三 原发性硬化性胆管炎概述 原发性硬化性胆管炎是一种慢性的胆管的炎症性狭窄，病人一般不伴有胆管结石，亦无胆道外伤病史。此病多发于成年人，男性居多。病人常伴有一些其他全身性疾病，如甲状腺炎、腹膜后纤维化、溃疡性结肠炎、局限性肠炎，一些病人血清中有自身免疫抗体。诊断依据1.临床症状和体征原发性硬化性胆管炎的症状可以是多样化的；但其主要表现为慢性进行性的胆管梗阻及胆管炎。（1） 黄疸病人常表现有慢性的、持续性的、无痛性的梗阻性黄疸，黄疸可以在一定范围内波动、起伏，伴有皮肤瘙痒、消瘦、精神欠佳。（2） 胆管炎症状病人有时起病之初亦可表现有急性腹痛，伴有间歇性的不规则的发热等胆管炎的症状
14、。（3） 门静脉高压症状 出现呕血、黑便，便血，腹胀，多因腹水引起。（4）体征主要发现为肝、脾大，有时因脾大伴有慢性溶血性贫血；晚期病人，常有重度黄疸。门静脉高压症的表现，有腹水时，移动性浊音呈阳性。2.实验诊断主要发现为高胆红素血症、血清碱性磷酸酶异常增高、程度不同的肝功能损害。3.X线诊断 ERCP和PTC可以帮助诊断，原发性硬化性胆管炎的胆道造影表现主要为：（1） 受累的胆管官腔变狭窄，但表面光滑，其范围可以是弥漫性的遍及全部肝内、外胆管；或局限性的，常见于肝总管上段及左、右肝管的开口处；或是节段性的，如在肝外胆管或某一侧的肝管；有时狭窄部亦可以是多数性的，分别在肝内、肝外胆管；（2）
15、肝内胆管的分支减少，肝内胆管呈僵直，象修剪后的树枝状；（3） 有时肝内胆管呈串珠状，表示胆管的不均匀性的受累；（4） 狭窄部上方，有时可见胆管扩张，甚至呈囊状扩张，内有胆泥淤积或色素性结石；4.细胞学诊断原发性硬化性胆管炎诊断常需病理切片证实，但在冰冻切片时，有时很难与硬化型胆管癌区别，需要手术医师与病理学家的共同协作。手术时探查常可发现受害的胆管管壁甚为增厚，管腔狭窄，胆管周围有慢性炎症改变，淋巴结肿大。四 胆囊结石 概述胆囊结石是我国的一种常见病，近年来胆囊结石的发病率有明显的增高。胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石。胆囊结石占全部胆石的50%左右。1. 临床症状和体征（1） 第一阶段当胆囊结石开始形成时，结
