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1、 安 燕 芳 Inquisition vThe completeness and accuracy of the information collected by inquisition will contribute to the proper diagnosis, management and treatment of the patients problem. vTwo major components of medical interviews: content technique Content of the interview vintroduction vchief compla
2、int vhistory of the present illness vpast medical history vreview of systems vpersonal history vfamily history vclosure Technique: interview skills vOrganization vTimeline vTransitional Statements vPacing of interview vQuestioning Skill-Type of Question vQuestioning Skill-Duplication vQuestioning Sk
3、ill-Summarizing vQuestioning Skills-Lack of Medical Terms vQuestioning Skill-Documentation vRapport-Facilitative Behavior vAppearance and Courtesy vRapport-Facilitative Behavior vRapport-Positive Verbal Reinforcement vPatients Perspective vImpact on Patient and Family and Self Image vSupport system
4、vPatients Expectation vPatients Understanding vAdmitting Lack of Experience vRapport-Encouragement of Question vClosure of the interview Five basic elements: AEIOU vAudition: to listen to your patient cordially and carefully. vEvaluation: to judge the relevance of data you obtained and importance to
5、 the patients problem. vInquiry: to obtain complete information, and clarify and document this information. vObservation: to watch the patients expression, vUnderstanding: to understand the patients major concern, elicit the patients perspective on his illness and explore the patients expectation re
6、garding diagnosis and treatment. Outline of Case Record 1. Biographical data 2. Chief complaint: 3. History of present illness 4. Past history 5. Review of system 6. Personal history 7. Marital history 8. Menstrual history 9. Childbearing (reproductive) history 10. Family history 11. Physical examin
7、ation 12. Laboratory tests and instrumental examination 13. Summary 14. Primary diagnosis 方法与技巧 v从礼节性的交谈开始 v问诊一般由主诉开始,逐步深入、有目的 、有层次、有顺序 v避免暗示性提问和逼问 v避免使用医学术语 v及时核实陈述中不确切或有疑问的情况 v仪表和礼节 问诊的内容 v一般项目 v现病史 1起病情况和患病的时间 2主要症状的特点 3病因与诱因 4病情的发展与演变 5伴随症状 6诊治经过 7病程中的一般情况 作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个
8、字或三个主要症状 ； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。 病史 主诉 内容包括： 起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先 后详细描述症状的性质、部位、程度、持续 时间、缓解或加重的因素等； 病史 现病史 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发 生的时间、特点和演变情况，与主要症状的 关系，及有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情 况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、 抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间 ； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠 、体重。 病史 现病史 注意事项： 现病史的时间
9、应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病 史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状 的性质、程度等发生变化时应记录变化的情 况。 病史 现病史 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按 “上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年 前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短， 曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗 好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加 重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊 治来我院。本次发病以来，食纳明显减
10、少，小便少，大 便干燥，睡眠欠佳。 入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性 肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭 例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天 半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5左右， 以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛， 为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧 位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为 重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔 积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链 霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽 ，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无
11、咳痰、咯血及气短 。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因 出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间 断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续 疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气 短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及 五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休 欠佳。 为了使现病史层次清楚、简明扼要， 可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变 病史 现病史 既往史 内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史 个人史 内容：
12、社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受 教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的 接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好 （量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。 婚育史 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方 健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数 和年龄，生产情况，流产次数，儿女健 康状况。 家族史 v家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹 、子女）的患病情况，遗传病史， 有无同类疾病患者；对已死亡的直 系亲属，要记录死亡的原因及年龄 。 特殊情况的问诊技巧 v缄默与忧伤 v焦虑与抑郁 v多话与唠叨 v愤怒与敌意 v多种症状并存 v文化程度低下与语言障碍 特殊情况的问诊技巧 v重危、晚
13、期患者 v残疾患者 v老年人 v儿童 v精神疾病患者 一、发热问诊要点 v1、发病时间、季节。发病缓急、病程、程 度、频度（间歇或持续）、诱因等。 v2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 v3、相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、 咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、 尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛 ，关节痛；昏迷等。 v4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便 情况 二、咳嗽、咳痰问诊要点 1、疾病的发生时间、年龄、性别。 v2、咳嗽的程度与音色 v3、咳痰的性质与痰液的量 v4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛 、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进 行性体重下降等。 三、水肿问诊要点 1、出现的时间
14、、急缓、部位（开始部位 及蔓延情况），是全身性或局限性，是 否为对称性、凹陷性，与体位变化及活 动的关系。 2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾 病史及相关症状，尿量变化等。 3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有 无关系。 四、咯血问诊要点 1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。 2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺 炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。 v1、年龄，
15、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 v2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无 放射痛。 v3、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支 气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自 发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管 肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心 梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反 流性食管炎等）。 五、胸痛问诊要点 v1、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因， 如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。 v2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还 是有明显的时间性。 v3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左
16、心衰竭引 起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。 v4、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等 六、呼吸困难问诊要点 七、心悸问诊要点 v1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。 v2、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、 晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、 失眠等相关症状。 v3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等 v4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无 精神刺激史。 八、腹痛问诊要点 v1、腹痛年龄，性别、职业的关系。 v2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有 v无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因 v素；进食油腻事物（诱发胆囊炎、胆石症发 v作）史、暴饮暴食史（急性胰腺炎。） v3、腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部 v位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了 v解疾病的部位和性质。 八、腹痛问诊要点 v4、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样 v痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多
