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1、第十七章 糖尿病的 全科医学处理 社会医学教研室 吴建元 wfwujy 本章节学习指导 1.重点掌握糖尿病的危险 因素、一、二、三级预 防和糖尿病健康教育。 2.熟悉糖尿病诊断、治疗 方案以及专科治疗前后 的工作。 3.了解糖尿病流行特征、 并发症。 一 、糖尿病的全科医学服务 (一)世界性公共卫生问题 -糖尿病 1. 危害:糖尿病是初级保健(primary care)门诊最常遇到的内分泌代谢性 疾病,是心脑血管病、高血压的主要 原因。是继心脑血管病和肿瘤之后的 第三大非传染病,是心脑血管病、恶 性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的第 四大死亡原因。 2.费用:糖尿病患者的医疗费用大多用 于并发症治
2、疗,与非糖尿病人相比, 糖尿病人住院率高、住院时间长、医 疗费用高。 3.责任:全科医生应该在糖尿病这一 需要终身医学照顾的疾病中充分发挥 作用,提供持续性、综合性、协调性 、个体化、个性化的医疗服务。 WHO 2型糖尿病流行病学资料 n在发达国家,糖尿病在疾病 致死原因中列第4位,在医疗 花费中列第8位 n中国已成为拥有糖尿病人口 最多的国家之一,估计糖尿 病人数还会增加 British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994 流行病学- 国际
3、糖尿病联盟(IDF) 估计 全球糖尿病: 估测 :1994年约 1.20亿 1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿 目前 2010年约 2.46亿 预测: 2025年约 3.80亿 糖尿病现状不容忽视-全球糖尿病人数 亿 糖尿病现状不容忽视-中国发病率 % 糖尿病现状不容忽视 糖尿病患者血糖控制水平差,总体达标率8% 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗 单药治疗可控制 FPG10.0 糖化血红蛋白(%) 7.5 血压(mmHg) 130/80 140/90 体重指数(Kg/m) M25 M27 M27 F24 F26 F26 总胆固醇(mmol/L) 1.1 1.1-0.9 0.
4、9 甘油三酯(mmol/L) 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 2型糖尿病控制目标 良好 一般 不良 IDF/WPR2002 降糖药物治疗的选择 1.糖尿病治疗原则:早期治疗、长期治疗、综合治疗 、措施个体化。 2.IDF提出糖尿病现代治疗的五个要点:饮食控制、运 动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。 3.1型糖尿病患者,因其胰岛素缺乏,一旦诊断应立即 使用胰岛素治疗。 4.2型糖尿病患者,以饮食治疗和运动为基础,根据病 情选用口服降糖药或胰岛素治疗。 n血糖及糖化血红蛋白 是糖尿病控制水平的 评价标准。如能通过 饮食治疗和运动就能 达到治疗目的,则无 须使用降糖药。 n从糖尿病
5、总人群统计 ,约有15%的糖尿病 患者只需饮食和运动 治疗。 n部分病情很轻、自我 管理能力强的患者甚 至终身不需要用降糖 药。 糖尿病人必须使用降血糖药吗? 胰岛素治疗的适应症: 1型糖尿病患者; 糖尿病酮症酸中毒,高渗 昏迷和乳酸酸中毒; 合并重症感染、消耗性疾 病、视网膜病变、肾病、 神经病变等慢性严重并发 症以及急性心肌梗死、脑 血管意外等急性应激; 外科治疗的围手术期; 妊娠和分娩; 2型糖尿病患者经饮食加口 服降糖药治疗未能获得良 好控制; 全胰腺切除引起的继发性 糖尿病。 糖尿病治疗-科学和艺术的结合 v要使药物发挥更好的作用:早、巧、活、 避 害 v早:才能保护细胞 v巧:适应
6、患者的生理情况,对病情做一个全 面的评估 v活:灵活地选用不同药物,单或联用, 合理的剂量,及时增减,实现达标 v避害:尽量避免药物副作用 转诊/住院的指征 1.合并急性并发症 (1)糖尿病酮症酸中毒(尿酮阳性 ,血糖13.9mmol/L及动脉血PH 7.35,伴恶心和呕吐。 (2)非酮症高渗状态(神志异常、 脱水、血浆渗透压升高,血糖 22.2mmol/L); (3)糖尿病乳酸性酸中毒; (4)低血糖昏迷。 2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者 。 3.血糖控制差。或低血糖或高血糖, 需严密监测血糖及调整用药者。 4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿 病,需用胰岛素治疗者。 5.需用胰岛素泵或其
7、他强化治疗方案 ,必须密切监测血糖者。 6.慢性并发症进行性发展,需积极治 疗者。 7.合并重症感染,急性心肌梗死,脑 血管意外、糖尿病足、严重外伤或 需行手术者。 社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者(诊断及分型) 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后,血糖控制良好状态。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后。 经综合会诊,确诊治疗方案后达到疗效。 向社区转向上级医院内分泌专科转 上级 医院 社 区 3.糖尿病的随访和复查 1.随访复查:1型糖尿病每3个月1 次;2型糖尿病伴有1个或2个并 发症者
8、应定期复查脏器功能受 损程度和血糖控制情况,如果 患者病情稳定和血糖控制良好 ,每6个月随访1次。 2.随访复查项目:评价血糖控制 情况;检查眼底、心脏、肾 脏、神经和周围血管等终末器 官损害是否存在;检查有无 其他的自身免疫疾病,如甲状 腺疾病或继发于其他原因引起 的糖尿病。 4.随访复查内容:空腹和餐后血糖 、肝肾功能、血脂、电解质、 尿常规、尿微量白蛋白( microalbunmuria,MAU)。胸 片、心电图等。 糖尿病患者体格检查要点 n生命征 血压,直立位血压或异 常的心率反应(不规则、心动过 速,尤其在活动或体位改变时) n眼底 眼底镜检查有无眼底出血 、血管改变或视网膜病变
9、n口腔 牙龈病、真菌感染或损伤 n甲状腺 有无肿大或结节 n颈部 听诊颈动脉有无杂音,观 察颈静脉有无怒张 n心脏 听诊心率、节律、杂音、 喀喇音或附加心音 n腹部 有无肝肿大,听诊有无杂 音或主动脉搏动音 n血管 脉搏能否触及,搏动情况 ,检查手/手指或脚的震动、感 觉、两点区别和本体感受器、震 颤和单尼龙丝触觉 n皮肤 检查有无感染、红斑、溃 疡脂肪营养不良、肥大。黑棘皮 症和胰岛素注射点 n神经/足部检查 有无膝腱和跟 腱反射 四、全科医生 在糖尿病教育和康复中作用 (一)糖尿病患者教育 1.教育对象: 糖尿病易感人群 、糖尿病患者及其家属、普 通人群等 。 2.教育目的 : 应使患者及
10、家属认识到糖尿 病是终身性疾病,目前尚不 能根治,治疗需要持之以恒 ,患者应树立长期与疾病做 斗争的心理准备。 糖尿病并不可怕,只要患者 和医务人员配合,及时合理 治疗,血糖控制达标大多数 糖尿病患者的生活质量和寿 命可以正常或接近正常。 糖尿病慢性并发症与病情控 制程度(包括血糖、血压、 血脂、吸烟、体重等)密切 相关,因此维持血糖控制达 标以及综合治疗显得尤为重 要。 1糖尿病的良好控制 ,与患者对疾病的认 知水平相关; 2患者参与自我管理 的能力,直接影响糖 尿病的预后; 3糖尿病知识和实践 经验的不断积累,将 提供最经济、合理的 治疗选择 糖尿病教育的必要性 1增强人们防病治病 的意识
11、,减缓糖尿病 的发病速率; 2促进健康生活方式 ,提高生存质量; 3合理利用资源,减 少不必要的浪费; 4改善糖尿病总体控 制水平。 糖尿病教育的意义 糖尿病是一种什麽性质的 疾病(慢性代谢性疾病) 为什麽会得糖尿病(遗传因 素和致病环境) 糖尿病有那些危害(急、慢 性合并症及相关疾病,高致 残率、死亡率) 如何防范糖尿病(健康生活 、早查早治) 糖尿病人应该怎麽办(力争 综合达标) 怎样帮助糖尿病患者(合理 控制、鼓励协助、自我管理 ) 糖尿病教育的内容 自我管理的必要性 糖尿病作为一种时时刻刻都 存在的慢性代谢性疾病,医 务人员指导和管理的时间很 少,绝大多数时间需要患者 自己管理自己;
12、血糖水平变化快,个体差异 大,不自己管理,控制有一 定难度; 受多种影响,仅依靠在医院 的检测,不能反映平时血糖 变化情况; 参与自我管理,才能进一步 提高对糖尿病的认识水平; 只有鼓励和帮助糖尿病患者 自己管理自己,才能有效提 高医治水平; 糖尿病患者总体控制水平的 提高有赖于患者参与自我管 理的意识和水平的提高 (二)糖尿病人的自我管理 能否自我管理的结果完全不同 ; 参与自我管理,才能提高生活 质量; 大组糖尿病人群长期临床研究 结果证实,严格控制血糖将是 减缓糖尿病合并症的最有效措 施; 有效的自我管理,有利于节省 自己的经济和人体的浪费; 糖尿病患者自我管理总体水平 的提高是糖尿病良
13、好控制的基 础。 自我管理的重要性 自我管理是否就 是管好“嘴” ? v糖尿病教育是基础。明白应该做什麽、如何去做 才能作的好,自我管理涉及以上治疗的各部分。 v从某种意义上讲,管好嘴是糖尿病治疗中最关 键的部分,也是目前误区最大、最难作到、最容 易被一些人利用行骗的治疗措施。 v管好嘴的关键是学会如何吃,主要是吃多少( 控制进食量)和如何吃的问题。 v管好嘴需与以上各项治疗互相配合。 自我管理与管好嘴 学习掌握糖尿病基本知识; 学会自我监测方法,作监测记录; 了解自己血糖变化的特点及影响因素,学会如何调整饮 食、运动,以有利于血糖的控制; 学会在特殊情况下,小范围(剂量)的调整降糖药量, 以
14、保持良好的血糖控制; 了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查,特殊情况 下及时就诊寻求帮助; 了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识,努力达到良好 的各项综合控制标准。 自我管理的具体内容 提高糖尿病患者总体控制水平; 提高糖尿病患者自我保护能力,减少上 当受骗和不必要的浪费; 提高糖尿病患者的生活质量,减少合并 症及相关疾病的危害; 节约能源和经费。 自我管理的目标 预防DM的四个要点 多 懂 点 儿 少 吃 点 儿 勤 动 点 儿 放 松 点 儿 多懂点儿 健康教育和健康 促进 少吃点儿 避免热量过多、 肥甘厚味 多吃粗粮和青菜 少喝酒,不吸烟 勤动点儿 加强体育锻练 ,避免超重或肥胖 放松点
15、儿 保持平常心, 避免应激 不提倡药物预 防,可用降压药、 降脂药 治疗DM的五驾马车(5个要点) 糖尿 病 教 育 饮食 控 制 运动 疗 法 药物 疗 法 糖尿 病 自 我 监 测 1 饮食治疗:是每个糖尿病 病人治疗的基础。 2 运动锻炼:辅助饮食治疗 ,降低血糖,提高整体健康水 平。 3 降糖药物:在饮食治疗的 基础上,改善体内糖代谢过程 ,力争达到接近正常人的血糖 水平,既保证人体能量所需, 又利于达到各项控制指标。 4 糖尿病教育和病人自我监 测血糖:是以上治疗措施能否 正确实施的保障。监测血糖如 同高血压病人监测血压一样重 要,是判断治疗效果和调整治 疗方案最直接的证据。 各项措
16、施在综合治疗中的地位 健康生活模式必须有利于糖尿 病的总体控制。包括: 合理安排作息时间,调节工 作、学习和生活节奏; 坚持有治疗作用的运动,起 码每周3次以上; 学会相对衡定合理的饮食格 局,保证每日三餐,戒烟忌 酒; 保持良好的心态,正确对待 疾病,善待自己和他人。 健康生活模式 (三)生活方式指导和改进 1、合理膳食:每日每人摄盐不超过6克 (普通啤酒瓶盖去掉胶垫后,1平盖 食盐约为6克),限酒(每日少于1两 ),避免高度烈性酒。减少饱和脂肪 的摄入。少量多餐清淡饮食,注意食 物多样,合理搭配,多吃新鲜蔬菜, 适量吃水果。 2、适量运动:选择有氧运动,如散步、 慢跑、跳舞等。同时鼓励患者参与日 常生活中的体力活动,如家务劳动、 购物等。持续时间不少于10分