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1、第十七章 糖尿病的 全科医学处理 社会医学教研室 吴建元 wfwujy 本章节学习指导 1.重点掌握糖尿病的危险 因素、一、二、三级预 防和糖尿病健康教育。 2.熟悉糖尿病诊断、治疗 方案以及专科治疗前后 的工作。 3.了解糖尿病流行特征、 并发症。 一 、糖尿病的全科医学服务 （一）世界性公共卫生问题 -糖尿病 1. 危害：糖尿病是初级保健（primary care）门诊最常遇到的内分泌代谢性 疾病，是心脑血管病、高血压的主要 原因。是继心脑血管病和肿瘤之后的 第三大非传染病，是心脑血管病、恶 性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的第 四大死亡原因。 2.费用：糖尿病患者的医疗费用大多用 于并发症治
2、疗，与非糖尿病人相比， 糖尿病人住院率高、住院时间长、医 疗费用高。 3.责任：全科医生应该在糖尿病这一 需要终身医学照顾的疾病中充分发挥 作用，提供持续性、综合性、协调性 、个体化、个性化的医疗服务。 WHO 2型糖尿病流行病学资料 n在发达国家，糖尿病在疾病 致死原因中列第4位，在医疗 花费中列第8位 n中国已成为拥有糖尿病人口 最多的国家之一，估计糖尿 病人数还会增加 British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994 流行病学- 国际
3、糖尿病联盟（IDF） 估计 全球糖尿病： 估测 ：1994年约 1.20亿 1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿 目前 2010年约 2.46亿 预测： 2025年约 3.80亿 糖尿病现状不容忽视-全球糖尿病人数 亿 糖尿病现状不容忽视-中国发病率 % 糖尿病现状不容忽视 糖尿病患者血糖控制水平差，总体达标率8% 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗 单药治疗可控制 FPG10.0 糖化血红蛋白（%） 7.5 血压（mmHg） 130/80 140/90 体重指数（Kg/m） M25 M27 M27 F24 F26 F26 总胆固醇（mmol/L） 1.1 1.1-0.9 0.
4、9 甘油三酯（mmol/L） 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 2型糖尿病控制目标 良好 一般 不良 IDF/WPR2002 降糖药物治疗的选择 1.糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗 、措施个体化。 2.IDF提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、运 动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。 3.1型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立即 使用胰岛素治疗。 4.2型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病 情选用口服降糖药或胰岛素治疗。 n血糖及糖化血红蛋白 是糖尿病控制水平的 评价标准。如能通过 饮食治疗和运动就能 达到治疗目的，则无 须使用降糖药。 n从糖尿病
5、总人群统计 ，约有15%的糖尿病 患者只需饮食和运动 治疗。 n部分病情很轻、自我 管理能力强的患者甚 至终身不需要用降糖 药。 糖尿病人必须使用降血糖药吗？ 胰岛素治疗的适应症： 1型糖尿病患者； 糖尿病酮症酸中毒，高渗 昏迷和乳酸酸中毒； 合并重症感染、消耗性疾 病、视网膜病变、肾病、 神经病变等慢性严重并发 症以及急性心肌梗死、脑 血管意外等急性应激； 外科治疗的围手术期； 妊娠和分娩； 2型糖尿病患者经饮食加口 服降糖药治疗未能获得良 好控制； 全胰腺切除引起的继发性 糖尿病。 糖尿病治疗-科学和艺术的结合 v要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、 避 害 v早：才能保护细胞 v巧：适应
6、患者的生理情况，对病情做一个全 面的评估 v活：灵活地选用不同药物，单或联用， 合理的剂量，及时增减，实现达标 v避害：尽量避免药物副作用 转诊/住院的指征 1.合并急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性 ，血糖13.9mmol/L及动脉血PH 7.35，伴恶心和呕吐。 （2）非酮症高渗状态（神志异常、 脱水、血浆渗透压升高，血糖 22.2mmol/L）； （3）糖尿病乳酸性酸中毒； （4）低血糖昏迷。 2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者 。 3.血糖控制差。或低血糖或高血糖， 需严密监测血糖及调整用药者。 4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿 病，需用胰岛素治疗者。 5.需用胰岛素泵或其
7、他强化治疗方案 ，必须密切监测血糖者。 6.慢性并发症进行性发展，需积极治 疗者。 7.合并重症感染，急性心肌梗死，脑 血管意外、糖尿病足、严重外伤或 需行手术者。 社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效。 向社区转向上级医院内分泌专科转 上级 医院 社 区 3.糖尿病的随访和复查 1.随访复查：1型糖尿病每3个月1 次；2型糖尿病伴有1个或2个并 发症者
8、应定期复查脏器功能受 损程度和血糖控制情况，如果 患者病情稳定和血糖控制良好 ，每6个月随访1次。 2.随访复查项目：评价血糖控制 情况；检查眼底、心脏、肾 脏、神经和周围血管等终末器 官损害是否存在；检查有无 其他的自身免疫疾病，如甲状 腺疾病或继发于其他原因引起 的糖尿病。 4.随访复查内容：空腹和餐后血糖 、肝肾功能、血脂、电解质、 尿常规、尿微量白蛋白（ microalbunmuria，MAU）。胸 片、心电图等。 糖尿病患者体格检查要点 n生命征 血压，直立位血压或异 常的心率反应(不规则、心动过 速，尤其在活动或体位改变时) n眼底 眼底镜检查有无眼底出血 、血管改变或视网膜病变
9、n口腔 牙龈病、真菌感染或损伤 n甲状腺 有无肿大或结节 n颈部 听诊颈动脉有无杂音，观 察颈静脉有无怒张 n心脏 听诊心率、节律、杂音、 喀喇音或附加心音 n腹部 有无肝肿大，听诊有无杂 音或主动脉搏动音 n血管 脉搏能否触及，搏动情况 ，检查手/手指或脚的震动、感 觉、两点区别和本体感受器、震 颤和单尼龙丝触觉 n皮肤 检查有无感染、红斑、溃 疡脂肪营养不良、肥大。黑棘皮 症和胰岛素注射点 n神经/足部检查 有无膝腱和跟 腱反射 四、全科医生 在糖尿病教育和康复中作用 （一）糖尿病患者教育 1.教育对象： 糖尿病易感人群 、糖尿病患者及其家属、普 通人群等 。 2.教育目的 ： 应使患者及
10、家属认识到糖尿 病是终身性疾病，目前尚不 能根治，治疗需要持之以恒 ，患者应树立长期与疾病做 斗争的心理准备。 糖尿病并不可怕，只要患者 和医务人员配合，及时合理 治疗，血糖控制达标大多数 糖尿病患者的生活质量和寿 命可以正常或接近正常。 糖尿病慢性并发症与病情控 制程度（包括血糖、血压、 血脂、吸烟、体重等）密切 相关，因此维持血糖控制达 标以及综合治疗显得尤为重 要。 1糖尿病的良好控制 ，与患者对疾病的认 知水平相关； 2患者参与自我管理 的能力，直接影响糖 尿病的预后； 3糖尿病知识和实践 经验的不断积累，将 提供最经济、合理的 治疗选择 糖尿病教育的必要性 1增强人们防病治病 的意识
11、，减缓糖尿病 的发病速率； 2促进健康生活方式 ，提高生存质量； 3合理利用资源，减 少不必要的浪费； 4改善糖尿病总体控 制水平。 糖尿病教育的意义 糖尿病是一种什麽性质的 疾病（慢性代谢性疾病） 为什麽会得糖尿病（遗传因 素和致病环境） 糖尿病有那些危害（急、慢 性合并症及相关疾病，高致 残率、死亡率） 如何防范糖尿病（健康生活 、早查早治） 糖尿病人应该怎麽办（力争 综合达标） 怎样帮助糖尿病患者（合理 控制、鼓励协助、自我管理 ） 糖尿病教育的内容 自我管理的必要性 糖尿病作为一种时时刻刻都 存在的慢性代谢性疾病，医 务人员指导和管理的时间很 少，绝大多数时间需要患者 自己管理自己；
12、血糖水平变化快，个体差异 大，不自己管理，控制有一 定难度； 受多种影响，仅依靠在医院 的检测，不能反映平时血糖 变化情况； 参与自我管理，才能进一步 提高对糖尿病的认识水平； 只有鼓励和帮助糖尿病患者 自己管理自己，才能有效提 高医治水平； 糖尿病患者总体控制水平的 提高有赖于患者参与自我管 理的意识和水平的提高 （二）糖尿病人的自我管理 能否自我管理的结果完全不同 ； 参与自我管理，才能提高生活 质量； 大组糖尿病人群长期临床研究 结果证实，严格控制血糖将是 减缓糖尿病合并症的最有效措 施； 有效的自我管理，有利于节省 自己的经济和人体的浪费； 糖尿病患者自我管理总体水平 的提高是糖尿病良
13、好控制的基 础。 自我管理的重要性 自我管理是否就 是管好“嘴” ？ v糖尿病教育是基础。明白应该做什麽、如何去做 才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部分。 v从某种意义上讲，管好嘴是糖尿病治疗中最关 键的部分，也是目前误区最大、最难作到、最容 易被一些人利用行骗的治疗措施。 v管好嘴的关键是学会如何吃，主要是吃多少（ 控制进食量）和如何吃的问题。 v管好嘴需与以上各项治疗互相配合。 自我管理与管好嘴 学习掌握糖尿病基本知识； 学会自我监测方法，作监测记录； 了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮 食、运动，以有利于血糖的控制； 学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量， 以
14、保持良好的血糖控制； 了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况 下及时就诊寻求帮助； 了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好 的各项综合控制标准。 自我管理的具体内容 提高糖尿病患者总体控制水平； 提高糖尿病患者自我保护能力，减少上 当受骗和不必要的浪费； 提高糖尿病患者的生活质量，减少合并 症及相关疾病的危害； 节约能源和经费。 自我管理的目标 预防DM的四个要点 多 懂 点 儿 少 吃 点 儿 勤 动 点 儿 放 松 点 儿 多懂点儿 健康教育和健康 促进 少吃点儿 避免热量过多、 肥甘厚味 多吃粗粮和青菜 少喝酒，不吸烟 勤动点儿 加强体育锻练 ，避免超重或肥胖 放松点
15、儿 保持平常心， 避免应激 不提倡药物预 防，可用降压药、 降脂药 治疗DM的五驾马车（5个要点） 糖尿 病 教 育 饮食 控 制 运动 疗 法 药物 疗 法 糖尿 病 自 我 监 测 1 饮食治疗：是每个糖尿病 病人治疗的基础。 2 运动锻炼：辅助饮食治疗 ，降低血糖，提高整体健康水 平。 3 降糖药物：在饮食治疗的 基础上，改善体内糖代谢过程 ，力争达到接近正常人的血糖 水平，既保证人体能量所需， 又利于达到各项控制指标。 4 糖尿病教育和病人自我监 测血糖：是以上治疗措施能否 正确实施的保障。监测血糖如 同高血压病人监测血压一样重 要，是判断治疗效果和调整治 疗方案最直接的证据。 各项措
16、施在综合治疗中的地位 健康生活模式必须有利于糖尿 病的总体控制。包括： 合理安排作息时间，调节工 作、学习和生活节奏； 坚持有治疗作用的运动，起 码每周3次以上； 学会相对衡定合理的饮食格 局，保证每日三餐，戒烟忌 酒； 保持良好的心态，正确对待 疾病，善待自己和他人。 健康生活模式 （三）生活方式指导和改进 1、合理膳食：每日每人摄盐不超过6克 （普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖 食盐约为6克），限酒（每日少于1两 ），避免高度烈性酒。减少饱和脂肪 的摄入。少量多餐清淡饮食，注意食 物多样，合理搭配，多吃新鲜蔬菜， 适量吃水果。 2、适量运动：选择有氧运动，如散步、 慢跑、跳舞等。同时鼓励患者参与日 常生活中的体力活动，如家务劳动、 购物等。持续时间不少于10分
