《糖尿病足病：看图诊断汇编》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病足病：看图诊断汇编（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病足病讲稿：看图诊断 学习目的 “世界上每 30 秒就会有一例糖尿病导 致的下肢截肢发生。认识这一问题的早 期指征对挽救患肢非常重要。随着不同 国籍的糖尿病患者数量增加，出现了更 多不常见的并发症。我们致力于改善糖 尿病患者的治疗效果。“ 1.对于这只脚而言最大的威胁是什么？ a. 趾甲真菌感 染 b. 拇趾甲床外 露 c. 第四趾和第 五趾拥挤 d. 第四趾红肿 AS:( ) 2.在糖尿病足溃疡（3 期）中伤口控制的 关键方面是什么？ 冲洗 清创及促进湿性伤 口愈合的伤口护理 产品 加压 清创及止痛 AS: 3.该糖尿病患者足部的神经缺血指征 有哪些？ a.足趾粉红、伤口肉 芽生长 b.
2、脚趾缺失及趾甲萎 缩 c.皮肤干燥，出现溃 疡 d.趾甲真菌感染及非 足部边缘处的溃疡 AS: 4.一名 II 型糖尿病男性患者刚刚入院， 其右足疼痛，抚摸感觉温度比左足低。 毛 细血管再充盈时间超出 3 秒。 最可能的 诊断是什么？ a.深静脉血栓 形成 b.夏科氏关节 病 c.神经缺血 d.足部感染 AS: 5、急性夏科氏(charcot)关节病的指征有 哪些? a.畸形、疼痛及无法 负重 b.肤色苍白、触感冰 凉以及疼痛 c.单侧红斑、水肿和 温热 AS： 6、这名糖尿病患者患足静脉突出的原 因是什么？ a.夏科氏畸形 b.神经病变 c.充血性心衰 d.深静脉血栓 形成 AS: 7、当您
3、看到糖尿病足上硬茧内有血斑，您 会怀疑其患有哪种疾病？ a.汉森氏病（麻风病） b.神经缺血 c.神经病变 d.严重溃疡 AS: 8、三环类抗抑郁药对于以下糖尿病患者哪 种类型的疼痛有效？ a.缺血疼痛 b.关节疼痛 c.神经痛 9、您接诊一名 55 岁的患 II 型糖尿病 5 年的男性患者，其右足患有重度疼痛、肿 胀、皮肤色素减退以及水疱。 最可能的诊 断是什么？ a.麻风病（汉森氏病） b.坏死性筋膜炎 C.痛风 d.蜂窝织炎 AS: 10、以下哪种疾病是患足行减压治疗 的适应症？ a.厚茧 b.蜂窝织炎患足 c.脚趾嵌甲 d.趾甲感染 AS: 要点: 糖尿病足溃疡会导致患足截肢风险增高
4、。 重要的一点是要找出病因，并区分足部 边缘处发生的神经缺血溃疡与足底发生 的神经性溃疡之间的区别。 坏死组织的清创处理是糖尿病患者伤口 治疗中的关键环节。 糖尿病患者需要多学科的治疗 临床提示 神经缺血患者不应给予足部直接热敷，而是应当穿着 无脚踝系带的保暖袜。 您必须将有神经病变或神经缺血的患者转诊至足科， 获取有关合适鞋袜的建议。 清创术是糖尿病足微生物控制的重要方法。 它具有高度临床风险，因此应当由负责糖尿病患者治疗的受 训医务人员实施 当神经病变很轻微时，神经缺血也可引起疼痛，然后 患者可能会因溃疡而疼痛 可能需要阿片类药物控制疼痛。对有自主神经病变的患者应 当谨慎使用这些药物，因为
5、这些患者更易出现呼吸抑制。 您需要用手背从胫前区域下移至患足区检查温度变化 。 这样可以检测到高温点、低温区以及任何存在温度 不对称的区域。 足部冰冷说明存在急性缺血，如果同 时存在患有自主神经病变，即使足部温暖也可能存在 神经缺血。 简介 每 30 秒就有一个人因为糖尿病而腿部截肢。 其中大 多数病例都起因于糖尿病足溃疡。 II 型糖尿病发病 风险随年龄增长而增加。 随着英国和发展中国家中老 年人数量持续增长，预计在未来 20 年内全球糖尿病 发病率将上升。 根据英国卫生部（2001 年）的报告，糖尿病成为了 失明、终末期肾衰以及非意外性截肢的首要原因。 与 欧洲其它国家相比，英国的 I 型
6、和 II 型糖尿病患者 足部溃疡发生率偏高，而且高血压和血糖控制水平较 差。1 为了有效治疗糖尿病足溃疡患者，确保这些复杂伤口 得到恰当的治疗，需要多学科医疗团队的共同努力， 而不是专科医务人员孤立工作。 辨别溃疡进展早期指征并确保患者良好地控制糖尿病 病情，可以预防灾难性后果的出现。 统计资料 I 型和 II 型糖尿病患者占英国截肢病例的 50%。 截肢后患者三年内死亡率为 50%。 2005 年英国估计有 4.7% （235 万）人 口患有 I 型和 II 型糖尿病2 。 估计其中 25% 的糖尿病患者尚未被确诊3 。 25% 的糖尿病患者可能在一生中某一时期 发生糖尿病足溃疡4 。 社会
7、经济数据 II 型糖尿病： 南亚裔发病率较普通人群高出 6 倍1 非洲裔和非洲裔加勒比海人后裔的发病 率较普通人群高出 3 倍1 。 并发症 在英国贫困地区糖尿病并发症的发生率较 平均发生率高出 3.5 倍5 。 糖尿病控制 不良的患者发生并发症的风险更高。 糖尿 病足溃疡患者中发生的主要并发症包括： 感染 坏疽 截肢 死亡。 发展为糖尿病足溃疡的危险因素 出现以下因素会增加糖尿病患者发生足部溃疡的 风险： 神经病变 动脉疾病 异常的压力负荷（足底高压区） 6 。 其它重要的危险因素包括： 足茧 畸形 肿胀。 患足分类和分期 通过分类和分期，您可以正确治疗患足。 采用 Edmonds 与 Fo
8、ster 简单分期系统，您首先可以将 患足划分为神经性或神经缺血性7 。 作为一个快速 、简单和实用的系统，我们推荐这种分类方法。 表 1：神经性或神经缺血性糖尿病足分类方法7 指标标神经经性足神经经缺血性足 温度温热冰凉 足脉搏洪脉不存在 感觉麻木可能疼痛 部位足底边缘处 足茧溃疡 周围存在足茧很少 颜色/外观足背静脉扩张足部粉红 皮肤状况皮肤干燥皮肤萎缩 图 1：神经缺血性溃疡。 注意趾尖无足茧 和边缘溃疡 图 2：神经性糖尿病足 请注意，静脉扩张是由于与自主神经病变相关的 动静脉短路以及足底外侧足出现足茧引起的。 由 于静脉高压还出现了一些色斑。 将患足划分为神经性或神经缺血性糖尿病 足
9、后，您需要确定疾病分期。 确定分期后，治疗应当力求预防患足病情发展至下 一阶段。 表 2：糖尿病足分期系统统7 该该分期系统统是过过去 20 多年中发发明 的分期系统统之一，因其简单实简单实 用被广泛使用。 分期描述 1 期无神经病变或无神经缺血的低风险糖尿病足 2 期高风险糖尿病足 3 期溃疡性糖尿病足 4 期已感染的糖尿病足 5 期坏死性糖尿病足 6 期无法挽救的糖尿病足 评估 所有糖尿病患者应当每年进行一次足科 检查，作为定期检查和监测方案的一部 分8 。 您应依次流检查每只脚，观察足背、足 底、足中和外侧面、足跟、脚踝以及趾 间区域。 检查时，您需要特别注意观察以下情况 ： 皮肤改变
10、查看皮肤完整性，有无破损。 不要忽略任 何损伤，即使伤口很小。 您需要对所有损 伤进行分期和治疗。 神经性溃疡处常见皮肤干燥皲裂。 不要将 这些病征与湿疹和银屑病混淆，虽然在糖 尿病患者中这两种疾病可能同时存在。 静脉扩张提示为神经性糖尿病足。 皮肤萎 缩提示可能为神经缺血性糖尿病足。 其它 与糖尿病特定相关的皮肤病变为糖尿病性 类脂质渐进性坏死，其症状为肤色显著改 变，呈猪肝色。 趾蹼浸渍是足癣的指征 最好包裹足部病变处并保持干燥，这样 可避免感染扩散，感染扩散会导致严重 后果，例如坏疽和截肢。 因此，您应 当建议患者不要令足部溃疡沾水，例如 盆浴或淋浴。 禁忌使用保持伤口湿润 的敷料。 足
11、茧 存在足茧说明此处为高压和摩擦区。 不应 让足茧长得太厚，因为这可能会进一步发 展为溃疡。 足茧会形成斑块，而鸡眼则是 较小的独立区域。 您应当将所有患有足茧和鸡眼的患者转诊 至足科医生处做清除手术，这可预防今后 发生溃疡问题。 您应当劝阻患者自行清除 足茧和鸡眼，因为这样做很可能受伤。 趾甲 查看趾甲颜色：趾甲下有出血或血肿 时，趾甲呈紫色，应做进一步检查。 趾甲下也可能发生恶性病变。 在急 性缺血情况下，甲床颜色苍白。 同 时观察趾甲是否增厚，这会造成鞋子 压迫甲床。 查看趾甲分泌物，可能 表明存在潜在溃疡。 趾甲真菌感染 很常见。 请注意这些趾甲脆性脱落 ，这是由于脚趾真菌感染和缺血性
12、改 变而导致。 肿胀 由于鞋子尺码不合适或太紧，任何糖 尿病足肿胀均会导致溃疡发生风险增 高。 导致肿胀的病因很多，重要的 是确定其为双侧还是单侧肿胀。 肿 胀还会阻碍已有足部溃疡的愈合。 您应当将足部肿胀的糖尿病患者转诊 至足科医生处。 畸形 应当注意脚趾畸形，例如槌状趾和爪 状趾，因为其可能导致鞋对足的压力 增高并继发溃疡。 夏科氏足是一种 可导致骨骼和关节损伤的特定畸形。 发展为夏科氏关节病的患者可能具有 外周或自主神经病变的症状。 在急 性期，其通常伴发于近期创伤，表现 为单侧红斑及肿胀，患足会较正常足 温度至少高 2。 下列图片显示的是典型晚期夏科氏畸形。 颜色 足部呈红色提示可能存
13、在蜂窝织炎、重度缺血以 及夏科氏足 脚趾呈红色提示可能存在蜂窝织炎、骨髓炎、缺 血和冻疮 足部变蓝提示可能存在心衰、慢性阻塞性气道疾 病和静脉功能不全 脚趾变蓝提示可能存在重度感染或缺血 足部发白，特别是在抬高足部后，这提示可能存 在缺血 黑色区域提示可能存在缺血、栓塞、肿瘤和指甲 花或鞋子染料染色 脉搏 手动查看足脉搏较为困难，您应当使用手持 式多普勒超声诊断仪。 它通过比较足脉搏的 静息收缩压并将它们除以静息肱收缩压来测 量踝肱压指数。 每条腿的最高测量值与最高 肱收缩压测量值相除。 正常范围为 0.92- 1.25，测量值在该范围内说明不存在动脉疾 病。 指数低于 0.92 提示存在缺血
14、。 踝肱 压指数低于 0.80 提示存在中度疾病，而测 量值为 0.60 或以下则提示存在重度疾病。 踝肱压指数正常或升高并不能排除缺血。 这 是因为部分糖尿病患者动脉可能钙化而不会 压缩，导致这类患者的踝肱压指数虚高。 如果在冷室内测量踝肱压指数，其测量值也 可能不准确。 温度 用您的手背比较足部和腿部的皮肤温 度。 您需要将手背从胫骨下移至足 背来评估温度变化。 这样，您可以 检查到高温点，预示着可能存在感染 。 足单侧温度升高提示可能存在夏 科氏关节病。温度变化不对称提示温 度低的肢体可能存在单侧缺血。 足 部冰冷提示存在急性缺血，而神经缺 血患足如同时存在自主神经病变则足 部可保持温热
15、。 感觉 使用 10 g 单丝测试保护性疼痛是评估的 一个重要部分。 无保护性疼痛感觉的患者 将不知道自己脚部受伤或负荷过重区域受 伤。 这会导致足茧及溃疡形成。 患者会 继续用已患溃疡的患足行走而无疼痛感。 对于无保护性疼痛感觉的患者，您需要测 试其足部的两面、脚踝和脚趾。 避免在足 茧区测试。 您需要放置单丝与皮肤呈 90 角，施力直至单丝弯曲，此时向皮肤施加 了 10 g 的压力。 图3：使用10g单丝测试保护性疼痛感觉 鞋类评估 您应当查看患者所穿鞋子，查看其大小是 否合适。 大小不合适的鞋子或袜子可能会 压迫脚趾。 查看可能导致受伤的物品，例 如袜子系带太紧或袜子上的脊缝。 一般来说
16、，鞋子打滑不能提供足够的支撑 。 这样会挤压脚趾，导致脚底或边缘处受 到高压，从而导致溃疡。 如果患者病情已 到 2 期或更高，而且还没看足科医生，您 需要将其转诊至足科医生处，获取专家建 议。 糖尿病足的治疗 糖尿病足治疗包括对 6 个方面的控制7 。它们分别为 ： 力学方面：足部减压以及溃疡预防 微生物学方面：治疗和预防感染 代谢方面：控制血糖、血压、胆固醇和戒烟 血管方面：评估踝肱压指数，并转诊进行重建手术和/或 清创处理 伤口护理方面：保持伤口干燥并进行坏死组织清创处理 ，预防感染扩散 教育方面：给予患者建议并举办保健宣传活动，预防复 发。 以下病史总结了对一名糖尿病足患者的治疗过程。 糖尿病足的治疗应由多学科专家小组负责，按照英国国 家糖尿病患者服务框架和英国卫生部
