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1、 受理编号：山西省消毒产品生产企业卫生许可 申 请 表申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、本申请表用于消毒产品生产企业初次申领卫生许可证和未按规定时间延续卫生许可证。2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站政务服务办事指南栏目内下载使用。网址http:/ 电话：0351-7731410）。8、消毒产品生产企业卫生许可证有效期限为四年，无需年度复核。单位名称统一社会信用代码注册地址邮政编码生产地址邮政编码 法 定 代 表 人/负责人身份证号联 系 人联系电话卫生管理负责人经济类型职工总数从业人员数厂区面积 m生产车间 m生产方式生产 （ ） 分装 （
2、）生产项目消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ）生产类别有无检验室检验人员数自检项目企业责任保证书本申请表中所填写的内容和所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 责任单位（公 章） 法定代表人（签 字）： 年 月 日 年 月 日所附材料目录（按顺序排列并装订成册）：1、山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表；2、营业执照（供核验）或企业名称预先核准通知书；3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；4、厂区平面图、生产车间布局平面图；5、 生产工艺流程图；6、生产和检验设备清单；7、质量保证体系
3、文件；8、拟生产产品目录；9、生产环境和生产用水检测报告。现场审查意见：现场监督员签字：科室负责人签字： 监督所负责人签字： （公 章） 年 月 日审查意见：行政审批处经办人员签字： 年 月 日审核意见：行政审批处负责人签字： 年 月 日审批意见: 负责人签字： （公 章）年 月 日批准文号：晋卫消证字（ ）第 号单位名称：法定代表人（负责人）：注册地址：生产地址：生产方式： 生产项目：生产类别： 批准日期： 年 月 日 截止日期： 年 月 日受理编号：山西省消毒产品生产企业卫生许可延续申请表申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、本申请表用于消毒产品生产企业
4、需要依法延续取得的卫生许可证有效期的情形，企业应当在卫生许可证有效期届满30个工作日前提出延续申请。2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站政务服务办事指南栏目内下载使用。网址http:/ 电话：0351-7731410）。8、延续后的卫生许可证沿用原卫生许可证号，准予延续批准日期的后面打印“延续”字样，有效期限为四年。单位名称原卫生许可证号晋卫消证字（ ）第 号原许可证有效期统一社会信用代码注册地址邮政编码生产地址邮政编码法定代表人/负责人卫生管理负责人联系人联系电话从业人员数原生产方式生产 （ ） 分装 （ ）原生产项目消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ）原生产类别有无检
5、验室说明检验人员数自检项目企业责任保证书本申请表中所填写的内容和所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。责任单位（公 章） 法定代表人（签 字）： 年 月 日 年 月 日所附材料目录（按顺序排列并装订成册）：1、山西省消毒产品生产企业卫生许可延续申请表；2、 营业执照（供核验）；3、消毒产品生产企业卫生许可证正、副本原件；4、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；5、厂区平面图、生产车间布局平面图；6、生产工艺流程图； 7、生产和检验设备清单；8、检验人员、卫生管理人员和从业人员的培训合格证明；9、产品
6、目录和市售产品标签说明书；10、第一类、第二类消毒产品的消毒产品卫生安全评价报告复印件；11、生产环境和生产用水检测报告；12、县级以上卫生监督部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查结果和处理情况）。现场审查意见：现场监督员签字：科室负责人签字： 监督所负责人签字： （公 章）年 月 日审核意见:审批处经办人员签字： 年 月 日审批意见：审批处负责人签字： （公 章） 年 月 日批准文号：晋卫消证字（ ）第 号单位名称：法定代表人（负责人）：注册地址：生产地址：生产方式： 生产项目：生产类别： 批准日期： 年 月 日 截止日期： 年 月 日 （有效期四年）受理编号： 山西省消
7、毒产品生产企业卫生许可 变更申请表 （一） 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、本申请表仅限用于消毒产品生产企业取得卫生许可证后单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、生产地址的路名路牌发生改变的变更申请。2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站政务服务办事指南栏目内下载使用。网址http:/ 电话：0351-7731410）。9、变更后的卫生许可证沿用原卫生许可证号，准予变更批准日期的后面打印“变更”字样，原有效期限不变。 申请单位名称（公章）：申请日期： 年 月 日联系电话申请变更项目项 目原核准登记事项现变更登记事项单位名称法定代表人生产地址注册地址 取得卫生许可证后，单位名称、法人代表人（负责人）、注册地址、生产地址路名路牌发生改变的，应提交下列材料：1、山西省消毒产品生产企业卫生许可变更申请表（一）；2、公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料；3、消毒产品生产企业卫生许可证正本、副本原件。审查意见： 行政审批处经办人员签字： 年 月 日审批意见：行政审批处负责人签字： （公 章） 年 月 日 批准文号：晋卫消证字（ ）第 号批准日期： 年 月 日 截止日期： 年
