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1、有机磷杀虫药中毒,哈励逊国际和平医院急诊科 李雅琴,主要内容,重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现特点及分级 熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的 疗效、副作用和使用方法 了解预防措施,概述,有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有57万人中毒，各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大， 其死亡率平均为10%。,有机磷农药的特性,有机磷农药（OP）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,有机磷农药的特性,OP大都呈油状或结晶
2、状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不易溶于多种溶剂，在碱性条件下易 分解失效（敌百虫除外）。常用的剂型有 乳剂、油剂和粉剂等。,有机磷化合物的基本化学结构式,R和R可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基等；X可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的直链碳氢化合物。,有机磷杀虫药的分类,OP分类目前有4种分类方法: 按药效分类 按化学结构分类 按毒性分类 按作用方式分类的。,有机磷杀虫药的分类,按毒性分类： 由于取代基的不同各种OP的毒性相差很大。 国内生产的OP的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）进行划分的，通常我们分为4类，这种分类对抢救
3、有机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。,有机磷杀虫药的分类,剧毒类 LD5010mg/kg,如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。 高毒类 LD5010100mg/kg,如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。 中度毒类 LD501001000mg/kg,如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷等。 低毒类 LD5010005000mg/kg, 马拉硫磷、辛硫磷。,有机磷杀虫药中毒的常见原因,生产性中度 使用性中毒 生活性中毒,有机磷杀虫药中毒的常见原因,生产性中度 主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程中，手套破损或衣服和口罩污染； 也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏
4、， 或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或呼吸道所致。,有机磷杀虫药中毒的常见原因,使用性中毒 是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致。 生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服，或饮用被杀虫药污染的水源或食入污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫药而发生中毒的。,毒物的吸收和代谢,有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢主要在肝内进行生物转化。一些农药氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶
5、的抑制作用要比前者强300倍；,毒物的吸收和代谢,内吸磷氧化后形成亚砜，对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强5倍，然后经水解降低毒性。 敌百虫在肝内其侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解失去毒性排出体外。,毒物的吸收和代谢,有 机 磷 农 药,皮 肤,胃肠道,呼吸道,血 液, 与血、组织器官生物大分子结合氧化、还原、水解氧化产物（毒性增强）血液 循环或渗透各靶组织中毒酶ACh蓄积中毒症状 残留血中胃粘膜、脂肪组织再释放血液,水解 产物 排出,毒物的吸收和代谢,有机磷杀虫药排泄较快，吸收后612小时血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时排出体外。,发病
6、机制,OP主要是抑制乙酰胆碱(Ach)，OP的毒性作用是与胆碱酯酶（ChE）的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶(中毒酶)，后者比较稳定无分解Ach的能力；引起Ach蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,发病机制,临床表现,急性中毒 胆碱能危象（acute cholinergic crisis, ACC） ；与急性中毒发病时间、毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触26小时发病，口服中毒在10分钟至2小时出现症状，一般中毒症状出现后,病情迅速发展。主要表现M样、N样及中枢神经症状。,毒蕈碱
7、样症状又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为： 平滑肌痉挛、 恶心、呕吐、 腹痛 、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。 腺体分泌增加。多汗，尚有流泪、流涕、流涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促、严重患者出现肺水肿。,临床表现, 烟碱样表现又称N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,临床表现, 中枢神经系统症状 中枢系统受乙
8、酰胆碱 刺激后有头晕、头痛、 疲乏、共济失调、烦躁 不安、谵妄、抽搐和昏 迷。,临床表现,迟发性多发性神经病(organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDP） 急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。,临床表现,临床表现,反跳 出现AOPP患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日。,临床表现,反跳原因是：目前不很清楚。 毒物：氧化乐果、对硫磷等，
9、 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早， 毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放， 治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。 机体本身和应激功能下降。 短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关。,中间性综合征 （ intermediate syndrome,IMS） 少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后2496小时突然发生死亡，称“中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。,临床表现,临床表现,先兆期：患者发病前2-3h常
10、出现双瞳孔散大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似阿托品化反应； 前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、饮水呛咳；,临床表现,IMS表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、胸闷，表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇紫绀，在5-10分钟内呼吸停止。在医疗条件不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。少数发生在7天。,临床表现,局部损害 皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。,实验
11、室检查,全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力100%，急性有机磷农药中毒时。 轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%， 中度中毒：胆碱酯酶活力值50%-30%， 重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。,实验室检查,尿中有机磷杀虫药分解产物测定：对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时，尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。 特殊的毒物检测：是利用气象 色谱仪在高温下不同农药色谱 出现时间的不同而区分。,诊断,接触史 急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷
12、杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有蒜味 。 典型的中毒症状及体征 AOPP典型的症状和体征主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表现，一般即可诊断。 专项化验 是指测定患者血胆碱酯酶活力。如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。,诊断,急性中毒分级： 轻度中毒 以M样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50%。 中度中毒 M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%-30%。 重度中毒 除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下。,鉴别诊断,鉴别诊断 应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，前者的口腔和胃
13、无特出臭味，胆碱酯酶活力正常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。,治疗,一般处理 迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。 立即离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用解毒药治疗，以缓解中毒症状及挽救生命。,治疗,催吐 神志清楚且能合作者，让患者先吐再饮水300500毫升，然后自己用手指、压舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全 吐出为止。也可用药物吐根糖浆 催吐，但是患者处于昏迷、惊 厥状态时不应催吐
14、。, 洗胃 口服中毒者应尽早、彻底洗胃，昏迷患者也应洗胃。因为口服的农药一般为农药原液,在胃中较难吸收,当洗胃液冲淡以后会突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再则先灌洗,胃扩张充血,蠕动加快,反促进毒物进入肠道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反复洗胃,直至抽出液与注入液体基本一致,无农药味,总量可达1020L或更多。,治疗,治疗,用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直至洗清为止。然后再用硫酸钠2040g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。这种方法适用于多种中毒。一般胃管洗胃,头24h应反复持续,以后改
15、为间断洗胃,洗胃过程中注意变换体位,按摩胃区,避免出现洗胃盲区。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起使用，紧急时可先用药后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状。,治疗,特效解毒药的应用 1、 胆碱酯酶复活剂的应用 2、 抗胆碱药阿托品的应用 应用原则应是： 早期、足量、联合、重复用药。,胆碱酯酶复活剂的应用,肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力。,胆碱酯酶复活剂的应用,常用的药物有碘解磷定(
16、PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外还有双复磷(DMO)、和双解磷(TMB4)等。 胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对硫磷（1605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用。,目前国内推荐使用氯磷定，因其使用简单（肌注）、安全（其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级）、高效（是解磷定的1.5倍），应作为复能剂的首选，氯磷定有效浓度为4毫克/升，肌注1-2分钟后开始显效，半衰期为1.0-1.5小时，且只有静脉注射和肌注能达到有效浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度。成人日总量不宜超过12克。,胆碱酯酶复活剂的应用,胆碱酯酶复活剂的应用,表1氯磷定治疗有机磷杀虫药中毒的用量,抗胆碱药阿托品的应用,急则治其标，缓则治其本； 对“症”治疗 对
