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1、健康评估测验重点9 / 9 作者： 日期：个人收集整理，勿做商业用途一、名解：1.发热（fever）:在致热原作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，成为发热。2.疼痛（pain）:是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴有不愉快的情绪反应，强烈、持久的疼痛可致生理功能紊乱，甚至导致休克。3.水肿（edema）：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿。4.咳嗽（cough）：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。5.意识障碍（conscious disturbance）：是指人体对周围环境及自身状态的识别和
2、察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷。6.恶心（nausea）：为一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。7.呼吸困难（dyspnea）：是指病人主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常。8.咯血（hemoptysis）：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。9.黑便（melena）：指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之。10.腹泻（diarrhea）：是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血和未消化的食物。11.健康评估（health asse
3、ssment）：是诊断健康问题的基本理论，基本技能和临床思维方法的学科。二、简答题：1.人体功能性健康形态有哪些内容？ （1）健康观念与健康管理；（2）营养与代谢；（3）排泄；（4）活动与运动；（5）睡眠与休息；（6）认知与感知；（7）自我概念；（8）角色与关系；（9）性与生殖；（10）压力与应对；（11）价值与信念。2.问诊中现病史包括哪些内容？ （1）起病情况与患病时间：包括起病缓急、疾病的起因以及自起病到就诊或入院的时间。 （2）主要症状的特点：重点为主要症状出现的部位、性质、发作频度和持续时间、程度，以及加重或缓解的因素。 （3）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化及有无新的
4、症状出现。 （4）伴随症状：伴随症状（simultaneous phenomenon）指与主要症状同时或随后出现得其他症状。 （5）诊断、治疗和护理经过：包括曾接受过的诊断措施及结果，已接受治疗者则应问明治疗的方法，所用药物的名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。3.儿童与老年人问诊注意事项？ 对儿童而言，信息的主要提供者为其父母或监护人，病史资料的可靠程度取决于他们与小儿的密切程度和观察能力，对此应予以注意并在病史记录中说明。护士应让5-6岁以上的儿童本人参与问诊，问诊时可通过自我介绍、询问某些问题或让小儿触摸仪器等让其感到自己也是问诊的一员，但应注意其记忆及表达的准确性。 老
5、年人可能因为听力、视力、记忆力等功能的减退，对问诊有一定的影响。问诊时应注意减慢语速、提高音量，以及采取面对面交流的方式使其能看清问诊者的表情及口型，问话清楚、简单，问题应限于确实需要询问的方面。4.发热、呼吸困难、意识障碍、咳嗽、水肿、腹泻、呕血与黑便护理诊断以P-E方式。 发热：1.体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 2.体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。 呼吸困难：1.低效性呼吸形态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难所致能
6、量消耗增加和缺氧有关。 3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 意识障碍：1.急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关等。 2.清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。 3.口腔黏膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。 咳嗽：1.有窒息的危险 与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关。 2.体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关。 3.有感染的危险 与支气管内血液滞留有关。 水肿：1.体液过多 与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等。 2.皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织、细胞营养不良有关。 3.活动
7、无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 腹泻：1.腹泻 与疾病所致肠道功能紊乱有关。 2.体液不足或有体液不足的危险 与急性腹泻所致体液丢失过多有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻有关。 呕血与黑便：1.组织灌注无效（外周） 与上消化道出血所致血容量不足有关。 2.活动五耐力 与呕血与黑便所致贫血有关。 3.恐惧 与大量呕血与黑便有关。5.面容。 （1）急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等。见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。 （2）慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光黯淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重
8、结核病等。 （3）甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。见于甲状腺功能亢进症。 （4）粘液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑后面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏。见于甲状腺功能减退症。 （5）二尖瓣病面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 （6）肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。 （7）满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮。见于Cushing综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素者。 （8）面具面容：面部呆板无表情，似面具样。见于震颤性麻痹、脑炎等。 （9）贫血面容：面色苍白
9、，唇舌色淡，表情疲惫。见于各类贫血病人。 （10）肝病面容：面色灰暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病病人。 （11）肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。见于慢性肾脏病病人。 （12）病危面容：又称Hippocrates面容。面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。6体位。（1）自动体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症或疾病早期病人。 （2）被动体位：病人不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。 （3）强迫体位：【1】强迫仰卧位：仰卧，双腿屈曲，以减轻腹部肌肉的紧张。见于急性腹膜炎等。 【2
10、】强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张度。见于脊柱疾病。 【3】强迫侧卧位：患胸膜疾病者多卧向患侧，以减轻胸痛；大量胸腔积液者多卧向患侧，以利健侧代偿性呼吸，减轻呼吸困难。 【4】强迫坐位：又称端坐呼吸，病人坐于床沿，两手置于膝盖或床边。该体位可使膈肌下降，有助于胸廓和辅助呼吸肌运动，增加肺通气量，并可减少回心血量，减轻心脏负担。见于心肺功能不全者。 【5】强迫蹲位：病人于步行不远或其他活动的过程中，因感到呼吸困难和心悸，采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状。见于发绀型先天性心脏病者。 【6】强迫停立位：步行时心前区疼痛突然发作，被迫立刻站立，并以手按抚心前区，待稍缓解后才离开原位。见于心绞痛。
11、【7】辗转体位：腹痛发作时，病人辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫病、肠绞痛等。 【8】角弓反张位：因颈脊背肌肉强直，致使病人头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎。7.异常的呼吸节律。 （1）潮式呼吸：又称Cheyne-Stokes呼吸。表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停；周而复始。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。其发生是由于呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，常提示病情危重，预后不良。老年人深睡时出现潮式呼吸，为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。 （2）间停呼吸：又称Biot呼吸。
12、表现为规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始规则呼吸；周而复始。其发生原因同潮式呼吸，但更为严重。 （3）叹息样呼吸：表现为在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁等。8.腹壁紧张度增加 主要因腹膜炎症刺激引起腹肌痉挛所致。 （1）全腹紧张度增加：【1】急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，其特点为腹壁明显紧张，触诊硬如木板，称板状腹；【2】结核性腹膜炎或癌性腹膜炎，因炎症刺激缓慢，且有腹膜增厚，并与肠管、肠系膜粘连，故触诊时腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感。 （2）局部腹壁紧张度增加：因腹内脏器炎症累及腹膜所致，
13、如急性胆囊炎可见右上腹壁紧张，急性阑尾炎可见右下腹壁紧张。9.肝脏触诊异常发现。 （1）肝大 肝下缘肋下超出1cm，剑突下超出3cm，肝上界正常或升高，提示肝大。弥漫性肝大，见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病、血吸虫病等。局限性肝大，常可看到或触到局部隆起，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。 （2）质地改变 肝脏触诊质韧如触鼻尖，见于慢性肝炎及肝淤血；急性肝炎及脂肪肝质地稍韧；触诊质硬如前额，见于肝硬化、肝癌。 （3）表面状态及边缘改变 肝脏表面成不均匀的结节状，边缘锐薄不整齐，见于肝硬化；肝脏表面光滑，边缘钝圆，见于肝淤血、脂肪肝；肝脏表面高低不平呈大结节状，边缘薄厚不一，见于肝癌。 （4）肝脏压
14、痛 肝炎或肝淤血时，可因肝包膜有炎症反应或受到牵拉而有压痛。10.肌力分级。 肌力可分为6级：0级：肌力完全丧失。1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。2级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。4级：能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度得减弱。5级：正常肌力。11.肌张力下降临床意义，见于什么，病理反射。 肌肉松软，使屈其肢体时阻力降低，关节运动范围扩大，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、脊髓前角灰质炎或小脑病变等。 病理反射：（1）Babinski征 病人仰卧，髋及膝关节伸直，护士手持病人踝部，用棉签杆沿病人足底外侧缘，由后向前划至小趾跟部再转向内侧。阳性反应为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。 （2）Oppenheim征 护士用拇指和示指从膝关节下起，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，直到踝关节上方。阳性表现同Babinski征。12.P-R间期正常值。P-R间期: 代表心房除极开始到心室开始除极所需的时间 成人:0.12-0.20s 儿童:0.12-0.18s 可随年龄、心率快慢
