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1、心血管病多重危险 评估与干预 首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 吴兆苏 2013第九届海河之滨心脏病学会议 天津 2013年7月 背 景 多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为 医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并 首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂 异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用 1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由 于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值 近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体危险” 的概念及其估算方法为多危险因素聚集的致病机理和
2、 防治的研究提供了一个崭新的理论和实践平台 定义和危害性 总体危险的概念 定义：个体所有危险因素致病作用的总和导致该 个体发生该病（或死于该病）的危险程度。 危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因 果，大大加速了心血管病的进程 when concomitantly present, BP and other CV risk factors may potentiate each other, leading to a total CV risk that is greater than the sum of its individual components 当高血压和其他心血管危险因素同
3、时存在时，他们互 相增强效果，使总体危险大于每个因素所致危险的总和 总体危险危险1+危险2+危险3+危险4 2013ESH/ESC高血压指南 心血管病的危险因素 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟 糖尿病肥胖 缺少运动 不平衡膳食 精神压力 心血管病的危险因素 高血压 高血脂 吸烟 糖尿病肥胖 缺少运动 不平衡膳食 精神压力 我国人群多危险因素 聚集的流行特征 中国11省市35-64岁队列人群 危险因素聚集分布 危险因素 男性 女性 合计 1项 88.1% 62.9% 76.3% 2项 51.7% 28.2% 40.7% 3项 21.2% 8.3% 15.1% *危险因素包括5项:1.高血压(1
4、40/90mmHg); 2.吸烟(1支/天); 3.糖尿病 (空腹血糖126mg/dl); 4.肥胖:BMI28kg/m2 和/或WC男85cm, 女80cm; 5.血脂异常:高胆固醇血症(TC220mg/dl)和/或低HDL-C(20倍) Yusuf S et al. Yusuf S et al. Lancet.Lancet. 2004;364:937-952. 2004;364:937-952. OR 从 1.9 增加 至 333.7(175倍) 高血压高血压 + 5+ 5个危险因素个危险因素 高血压合并其他多种危险因素 导致高心血管病危险 * *无其他危险无其他危险= =无糖尿病无糖尿病
5、, , 不吸烟女性不吸烟女性, 50, 50岁岁,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L. ,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L. 危危 险险 因因 素素 数数 增增 加加 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5-5-年年 CVD CVD 危险危险 + + 60 60岁岁 + + 糖尿病糖尿病 + + 男性男性 + + HDL- HDL- 1 mmol/L1 mmol/L + + 吸烟吸烟 + + TC- TC- 7 mmol/L7 mmol/L 无其他危险无其他危险 3%
6、3% 6%6% 12%12% 18%18% 24%24% 33%33% 44%44% 110110 120120 130130 140140 150150 160160 170170 180180 SBP (mm Hg) SBP (mm Hg) Jackson R et al. Jackson R et al. LancetLancet. 2005;365:434-441. 2005;365:434-441 . . 多危险因素增加 致病作用的机制 多危险因素聚集的致病作用 发病危险与危险因素个数呈几何级数相关 发病危险(倍数) 2n （n为危险因素个数） 1+12 1+14 1+1+1 3 1
7、+1+18 1+1+1+14 1+1+1+116 吸烟 高血压 高胆固醇 三大危险因素的协同致病作用 (Framingham研究) 20分钟 2分钟 半分钟 142+142+ 125-131125-131 182182 182-202182-202 203-220203-220 221-244221-244 胆固醇胆固醇 (mg/dL)(mg/dL) 四分位四分位 收缩压收缩压(mm Hg)(mm Hg) 四分位四分位 118118 118-124118-124 132-141132-141 245+245+ Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152
8、:56-64. 高血压和胆固醇的协同致病作用 (死亡率/10,000 人年) 心血管病总体 危险的评估工具 评估心血管病危险半定量方法（危险分层） 其他危险因素 和病史 血压(mmHg) 1级高血压 SBP140 159 或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179 或DBP100 109 3级高血压 SBP 180 或DBP 110 无其他危险因素 低危 中危 高危 1 2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素或靶 器官损害 高危 高危 很高危 并存的临床情况/ 糖尿病 很高危 很高危 很高危 引自中国高血压指南2010 2013ESH/ESC高血压指南危险分层 其他危险因素,
9、 无症状靶器官损 害或疾病 血压水平（mmHg) 正常高值 SBP130-139 或DBP85-89 一级高血压 SBP140-159 或DBP90-99 二级高血压 SBP160-179 或DBP100-109 三级高血压 SBP180 或DBP110 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2危险因素 低危 中危 中高危 高危 3危险因素 低中危 中高危 高危 高危 靶器官损害；慢性肾病 3期；或糖尿病 中高危 高危 高危 高/很高危 症状性心血管病；慢性肾 病4期；或糖尿病合并 靶器官损害/危险因素 很高危 很高危 很高危 很高危 2013ESH/ESC高血压指南危险分层 国外心血管病危险
10、定量预测工具 European SCOREEuropean SCORE High-Risk RegionsHigh-Risk Regions Low-Risk RegionsLow-Risk Regions NCEP ATP III Framingham Point ScoreNCEP ATP III Framingham Point Score WomenWomen MenMen Nondiabetic MenNondiabetic Men Nondiabetic Nondiabetic WomenWomen National Cholesterol Education Program Ex
11、pert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute;
12、 September 2002. NIH publication no. 02-(Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02- 5215.5215. De Backer G et al. De Backer G et al. Eur Heart JEur Heart J. 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies guidelines
13、on prevention of cardiovascular . 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Available at . Accessed March 14, 2006.disease in clinical practice. Available at . Accessed March 14, 2006. JBS2 国内外有关前瞻研究 研 究 观察终点 年龄及基线 彩图 新
14、西兰CVD危险研究 苏格兰健康调查 英国心血管预防指南 英国糖尿病前瞻研究 德国PROCAM 研究 非致死/致死CVD 非致死/致死CHD 非致死/致死CHD 非致死/致死CHD/卒中 非致死/致死心梗 35-75 无CVD 28-70 无CVD 35-75 无CVD 糖尿病无CVD 40-65 男性 POCOCK临床研究 美国Framingham研究 欧洲SCORE研究 中国11省市前瞻研究 中美合作心血管研究 致死CVD 非致死/致死CHD 致死CVD 非致死/致死ICVD 非致死/致死ICVD 35-74 35-74 40-65 35-64 无CVD 35-59 无CVD 国内外有关前瞻
15、研究 研 究 队列人数年龄随访年 观察终点 预测因素 Framing- ham PROCAM SCORE 5209(1948年 ) 5124(1971年 ) 5389(男) 205178 28-62 30-74 35-65 19-80 12年 10年 平均13年 心绞痛,心梗,冠 脉功能不全,冠 心病死亡 非致死/致死 CHD 致死CVD 年龄,性别,TC,HDL- C,血压,DM,吸烟 ,LVH 年龄,LDL-C,吸烟, HDL-C,血压,家族史 性别,收缩压,TC,吸烟 USA-PRC CMCS 9903 30121 35-59 35-64 15.1年 10年 心梗,猝死,冠心 病死亡,脑
16、卒中 心梗,猝死,冠心 病死亡,脑卒中 年龄,性别, TC, BP, 吸烟, 空腹血糖 BP,吸烟,空腹血糖, TC,HDL-C 美国Framingham研究冠心病发病危险评分估算 Wilson P W F et al. Circulation 1998;97:1837-1847 男性 女性 欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究） 高危地区低危地区 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Supp 2):E1-E40 WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区) 发达国家发展中国家 WHO/ISH Risk prediction charts, 2002 根据中国人群前瞻性队列 研究结果发展的预测工具 查评分表法 年龄 得分 3539 0 4044
