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1、病原学诊断病原学诊断 倪语星倪语星 主要内容主要内容 微生物标本送检知多少？微生物标本送检知多少？ 药敏试验知多少？药敏试验知多少？ 非培养诊断技术知多少？非培养诊断技术知多少？ 新的病原学诊断技术知多少？新的病原学诊断技术知多少？ 研究显示，影响检验结果准确性的因素中分析前标本质量好坏约占研究显示，影响检验结果准确性的因素中分析前标本质量好坏约占70%。 合格的标本合格的标本是获得准确检验结果的先决条件。不当的标本可导致检验结果的假阴性、假阳性结果。是获得准确检验结果的先决条件。不当的标本可导致检验结果的假阴性、假阳性结果。 微生物标本送检知多少？微生物标本送检知多少？ In terms o
2、f the effectiveness of the laboratory, nothing is more important than the appropriate selection, collection, and handling of a specimen for microbiologic diagnosis. Patrick R. Murray Murray PR, et al. Manual of Clinical Microbiology, 9th Edition. 2007. 没有高质量的标本， 实验室采取任何先进的分离、 鉴定和药敏技术都是无济于事的。 微生物检验标本
3、的采集及运送微生物检验标本的采集及运送 分析前质控：由检验科提出要求，分析前质控：由检验科提出要求， 临床科室参照执行临床科室参照执行 检验申请 1 标本采集 3 患者准备 2 标本运送 4 临床科室 标本接收处理 5 检验科 提供规范，强化培训提供规范，强化培训 培训：培训： 指导临床开展微生物标本检验项目的正确选择、 采样与运送方法 宣传：宣传： 定期宣传临床相关的学术技术进展，如微生物检 验的新方法、新技术和新概念 提供规范：提供临床微生物标本采集及送检操作规范，做到有规可循 标本采集及送检的标本采集及送检的时效性时效性 陈东科，孙长贵 著. 实用临床微生物学检验与图谱.人民卫生出版社
4、2011. P129. 全国45家三甲医院检验科 的调研结果显示： 样本送检前抗菌药物 使用现象严重 尽早采集 立即送检 一般要求2h内送检 脑脊液及导管尖端最好15min 内送检 病程早期、急性期 尽量在抗菌药物使用之前采集 周庭银，倪语星 著. 临床微生物检验标准化操作. 第2版. 2010. P60. 拒绝原因 处理方式 无标签 非损伤方法获得的标本（如、痰、粪便等标 本），重新送检 损伤方法获得的标本（如血、脑脊液或组织 等），与取样医生协商后，在处理标本，并在 申请单上注明问题所在，记录所采取的措施 送检延迟（超过规定时间） 提示送检者拒收原因，并要求重新送检。患者 申请单上注明“标
5、本送检延迟” 容器不合适或标本泄漏 通知送检者，并要求重新送检。患者申请单上 注明问题所在及所采取的措施 标本运送条件不合适（如厌氧 条件送检的标本却用需氧条件 送检） 与送检者联系，注明检测要求，指出不符合之 处，并要求重新送检 同一天内同一检测条件的重复 标本（血除外） 通知送检者，指出重复标本，在申请单上注明 问题所在 标本污染 重新采样 标本量不够 重新采样 拒收不合格的拒收不合格的微生物标本微生物标本 第1时间 纠正标本分析前 存在的问题 马小军等译.美国微生物学会临床微生物标本送检指南 第2版.2013.P24 拒检不符合要求的拒检不符合要求的微生物标本微生物标本 拒检标本类型 采
6、取措施 口腔表面和牙周病变，拭子 要求送组织/抽吸物 褥疮，拭子 要求送组织/抽吸物 静脉曲张性溃疡，拭子 要求送组织/抽吸物 烧伤，拭子 要求送组织/抽吸物 表面坏疽性病变，拭子 要求送组织/抽吸物 直肠脓肿，拭子 要求送组织/抽吸物 肠内容物 不检测 第1时间 纠正标本分析前 存在的问题 提高提高微生物标本微生物标本送检率送检率 20132013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案明确规定了明确规定了住院住院患者患者抗菌药物使用前抗菌药物使用前微生物检验样本微生物检验样本送送 检检率率 接受抗菌药物治疗者 不低于30% 接受限制使用级抗菌药物治疗者 不低于5
7、0% 接受特殊使用级抗菌药物治疗者 不低于80% 送 检 率 送 检 率 送检标本种类及临床意义送检标本种类及临床意义 临床意义高 临床意义低 血 脑脊液 胸腹水 无菌体液 尿 脓 伤口分泌物 痰、咽拭子（肺泡灌 洗和纤支镜取痰除外） 粪便、肛拭子 临床意义中等 2015版指导原则版指导原则 治疗性应用原则：及时留取合格标本治疗性应用原则：及时留取合格标本 （尤其是血液等无菌部位标本）（尤其是血液等无菌部位标本） 我国病原学标本送检常见的质量问题我国病原学标本送检常见的质量问题 送检采样时机不正确，仅在下述情况送检送检采样时机不正确，仅在下述情况送检 病情严重、治疗无效或在采集前正在使用抗生素
8、治疗 医护人员或患者采样操作不规范医护人员或患者采样操作不规范 方法不正确 未执行无菌操作 标本保存不恰当 应室温保存的放入了冰箱 应及时送检的长时间滞留科室 应采用吸附炭培养基的使用普通培养基 送检过程污染 陈峰英, 等. 基层医学论坛 2015; 19(1):32-35. Baron DJ, et al. Clinical infectious diseases, 2013; 57(4):e22-e121. 正确采集标本的原则正确采集标本的原则 发病早期，使用抗菌药物之前，停用之后发病早期，使用抗菌药物之前，停用之后 彻底消毒，避开正常菌群彻底消毒，避开正常菌群 采用适当的容器（无菌、密封
9、、防渗漏）采用适当的容器（无菌、密封、防渗漏） 给予适当的运送和保存条件（温度、运送培养基）给予适当的运送和保存条件（温度、运送培养基） 在在2 2小时内送达实验室小时内送达实验室 结果无意义结果无意义 规范化采集规范化采集 不符合要求不符合要求 提供重要临床感提供重要临床感 染信息染信息 处理失当造成处理失当造成 污染污染 误导临床误导临床 标本标本 问题一：问题一：采取什么标本做细菌、真菌培养最有价值？采取什么标本做细菌、真菌培养最有价值？ A.A. 血液及无菌体液血液及无菌体液 B.B. 痰液痰液 C.C. 尿液尿液 D.D. 粪便粪便 E.E. 其他其他 标本分类标本分类 来自非无菌部
10、位来自非无菌部位 来自无菌部位来自无菌部位 血液、脑脊液血液、脑脊液 关节腔积液，胸腹水关节腔积液，胸腹水 痰、咽拭子痰、咽拭子 尿液，粪便尿液，粪便 最有价值的细菌学检测项目最有价值的细菌学检测项目 血液培养血液培养 脑脊液培养脑脊液培养 关节腔积液培养关节腔积液培养 胸腹水培养胸腹水培养 其他无菌体液或分泌液其他无菌体液或分泌液 样本采集时间样本采集时间 尽可能在抗菌药物用药前采集，因为部分病原体对抗菌药物非尽可能在抗菌药物用药前采集，因为部分病原体对抗菌药物非 常敏感常敏感 在合适的时间采集标本，例如清晨的痰和尿液的含菌量最在合适的时间采集标本，例如清晨的痰和尿液的含菌量最 多，是采集的
11、最佳时间多，是采集的最佳时间 1 2 应根据感染部位选送不同来源的标本应根据感染部位选送不同来源的标本 如对疑似血流感染的患者建议抽血如对疑似血流感染的患者建议抽血 培养；培养； 对留置导尿管疑似尿路感染的患者对留置导尿管疑似尿路感染的患者 建议尿液送检；建议尿液送检； 脑膜炎患者应送检脑脊液标本脑膜炎患者应送检脑脊液标本 根据感染部位选送不根据感染部位选送不 同来源的标本同来源的标本 汪复主编.实用抗感染学. 建议同时做血培养建议同时做血培养 不同部位标本的采集原则及要求不同部位标本的采集原则及要求 1.汪复主编.实用抗感染学. 2.Freifeld AG,et al. Clinical I
12、nfectious Diseases. 2011;52(4):e56e93. 痰标本痰标本 尿标本尿标本 血标本血标本 因常受口咽部菌群的污染， 采样前应先用无菌生理盐水 漱口，取深咳出的痰作为标 本；对干咳、痰少患者用雾 化吸入生理盐水，使痰湿化 易于咳出 比较实际、方便的是 采集清洁中段尿 至少在两个部位采血进行血培养：至少在两个部位采血进行血培养： 存在中心静脉插管存在中心静脉插管(CVC)(CVC)的患者应的患者应 在中心静脉及外周血管同时取血；在中心静脉及外周血管同时取血； 无无CVCCVC的患者则在的患者则在2 2个不同部位取个不同部位取 血；每次采血量至少血；每次采血量至少10m
13、l10ml，最大，最大 量不超过量不超过30ml30ml；如应用抗菌药物；如应用抗菌药物 后发热不退，仍可继续送血培养，后发热不退，仍可继续送血培养， 疑有厌氧菌或真菌血流感染时，疑有厌氧菌或真菌血流感染时， 需加送血厌氧和真菌培养需加送血厌氧和真菌培养 血液及骨髓标本的微生物检验血液及骨髓标本的微生物检验 一、检查项目一、检查项目 血液、骨髓液的细菌培养血液、骨髓液的细菌培养 二、标本采集二、标本采集 【标本采集前的注意事项标本采集前的注意事项】 应在抗生素应用前或停药后采集标本，如不能应在抗生素应用前或停药后采集标本，如不能 停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。停用抗生素，应于下次抗生素
14、应用前采集。 问题二：问题二：血培养送检指征？血培养送检指征？ A.A. 寒战、高热寒战、高热38.538.5 B.B. 肺炎肺炎 C.C. 上呼吸道感染上呼吸道感染 D.D. 复杂皮肤软组织感染复杂皮肤软组织感染 E.E. 复杂腹腔感染复杂腹腔感染 F.F. 复杂尿路感染复杂尿路感染 血培养检测的送检指征血培养检测的送检指征 病人出现以下临床表现时应采集血培养：病人出现以下临床表现时应采集血培养： 1. 发热（38）或低温（36） 2. 寒战 3. 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”时） 4. 粒细胞减少（成熟的多形核白细胞1109/L） 5. 血小板减少 6. 皮肤、粘膜出血 7
15、. 昏迷 8. 多器官衰竭 9. 血压降低 10.呼吸加快 任何部位感染只要出现全身细菌感染的症任何部位感染只要出现全身细菌感染的症 状、体征，都可以做血培养！状、体征，都可以做血培养！ 血培养血培养高热血培养高热血培养 一般血培养的送检指证是寒战、高热，须一般血培养的送检指证是寒战、高热，须 注意有些菌血症患者的体温没有变化甚至出现注意有些菌血症患者的体温没有变化甚至出现 低体温。不能以不发热作为不送血培养的理由。低体温。不能以不发热作为不送血培养的理由。 建议采集局部标本的同时加做血培养。建议采集局部标本的同时加做血培养。 痰标本的微生物检验痰标本的微生物检验 检查项目检查项目 痰液的细菌
16、培养、真菌培养、结核菌培养、真菌涂片、结核菌涂片。痰液的细菌培养、真菌培养、结核菌培养、真菌涂片、结核菌涂片。 【标本送检指征标本送检指征】 1 1 咳嗽、咳痰：痰液可为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶胨样痰。咳嗽、咳痰：痰液可为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶胨样痰。 2 2 咯血：肺结核病人常痰中带血。咯血：肺结核病人常痰中带血。 3 3 呼吸困难呼吸困难 4 4 发热发热 5 5 胸痛：当炎症病变累及壁层胸膜时，会发生胸痛。胸痛：当炎症病变累及壁层胸膜时，会发生胸痛。 * *肺部感染肺部感染25255050可能发生菌血症，应同时作血培养。可能发生菌血症，应同时作血培养。 下呼吸道标本种类下呼吸道标本种类 自然咳痰自然咳痰 诱导痰诱导痰 经鼻腔或口腔吸痰经鼻腔或口腔吸痰 经人工气道吸痰经人工气
