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1、低级别胶质瘤的诊疗策略,概 述,缓慢生长的肿瘤 约占成人原发脑肿瘤的10% 占胶质瘤的20-25% 分类： 毛细胞星形细胞瘤 弥漫性浸润性胶质瘤,毛细胞星形细胞瘤,小儿常见 小脑半球 青年人中也有 低级别 复发以后也常为低级别 手术可治愈 完整切除后90%可以长期生存 非完整切除后70-80%可以长期生存,弥漫浸润型胶质瘤,30-40岁多发 比高级别胶质瘤的发病年龄年轻20岁 生长缓慢但是最终复发致命 80%转变为高级别胶质瘤,组织学分类,弥漫型星形细胞瘤 - 50% 纤维性 原浆型 肥胖型 类似间变型 少突胶质细胞瘤 - 28% 星形少突胶质细胞瘤 - 22%,预 后,弥漫型星形细胞瘤 5年
2、生存率47% 少突胶质细胞瘤 5年生存率79% 星形少突胶质细胞瘤 5年生存率57%,http:/cbtrus.org/2010-NPCR-SEER/Table23.pdf,病 理 分 类,WHO分级 I：缓慢生长，非恶性 毛细胞星形细胞瘤 II：相对生长缓慢，可转化为高级别 弥漫型星形细胞瘤 少突胶质细胞瘤 星形少突胶质瘤,分子病理标志物,增值指数 ki-673%预后较好 1p/19q 联合缺失 IDH-1突变 MGMT启动子甲基化,1p/19q联合缺失,70-75% 少突胶质细胞瘤中出现 35-40% 少突星形细胞瘤 纯的星形细胞瘤中少见 预后较好的标志物 中位生存时间：联合缺失组约15年
3、vs无缺失组约5年 对化疗敏感性更好,1P/19q与弥漫型胶质瘤,IDH突变,IDH突变,IDH和MGMT,IDH，MGMT，TP53，1P/19Q,临 床 表 现,影 像 学,毛细胞星形细胞瘤 边界清晰 囊形变 增强 血管性水肿少见,影 像,弥漫浸润型胶质瘤 ct 弥漫，无增强 少突胶质细胞瘤有增强,影 像,弥漫浸润型胶质瘤 mri T1低信号，无增强 T2低信号,治 疗,毛细胞型星形细胞瘤 更合适全部切除 边界清楚 术后密切随访 70-80%次全切除后可以获得长期生存 很少转化为高级别胶质瘤 不常规推荐术后辅助放化疗 复发或未切除的病变可以给与55-55gy 照射,弥漫浸润型胶质瘤,手术
4、放疗 化疗,手 术,常规首选 明确诊断 肿瘤减容 由于弥漫性浸润，不易完整切除 很少可以治愈 全切或次全切有生存获益 可以有更精准的病理诊断,手术技术,神经导航 超声导航 荧光造影 5-ala 电生理监测 唤醒手术,放 疗,3个临床随机对照试验评价了放疗的剂量和时间 Eortc 22485 即刻放疗vs延时放疗 Eortc 22484 45 gy vs 59.4 gy Ncctg 86-72-51 50.4 gy vs 64.8 gy,Eortc 22485,314例接受手术或活检的LGG 纳入标准 幕上LGG 16-65岁 KPS60 随机分为54gy/30次 vs 观察直至进展后放疗,va
5、n den bent et al.lancet 2005;366;985-990.,Eortc 22485,Eortc 22485,Eortc 22485,65% 观察组的患者在复发是接受了放射治疗 复发后的中位生存时间为3.4年vs1.0年 观察组更好 70%复发后为高级别 没有生活质量（QOL）研究,Eorct 22485,结论 早期和延迟放疗在总生存上没有差异 早期给予放疗可以推后复发 对放疗及复发对生活质量的影响并不清楚 1年内的癫痫 放疗组25%，观察组41% P=0.03,Eortc 22484,379低级别胶质瘤接受手术或活检 纳入标准 幕上低级别胶质瘤 包括未完整切除的毛细胞星
6、形细胞瘤 16-35岁 karnofsky 60 随机分为 45 gy/25 次 vs 59.4 gy/33次,karim et al.ijrobp 1996;36:549-556,Eortc 22484,Eortc 22484,亚组分析 切除程度 肿瘤大小,Eortc 22484,切除程度的分析 切除多的os 和pfs 显著获益,Eortc 22484,Eortc 22484,T1a 小于3cm，单侧 T1b 小于5cm，双侧 T2 5-10cm， 不侵犯脑室，单侧 T3 累计脑室，单侧 T4 累计脑室，双侧或幕上下,Eortc 22484,高剂量组的急性毒性反应更多 15% vs8% 要求
7、1周的休息 晚期毒性无差异 两组都没有放射性坏死,Eortc 22848,结论 45 gy 以上并没有获益 疾病进展相关因素 切除范围 肿瘤大小 病理级别 星形来源差 神经功能缺失,Eortc 22484/22485,预后较差的影响因素 年龄40 肿瘤直径6 星形细胞来源 神经功能缺失 神经功能缺失 0-2=低危组，中位生存时间7.7年 = 高危组，中位生存时间3.2年,Ncctg 86-72-51,203例手术或活检的低级别胶质瘤 纳入标准 幕上低级别胶质瘤 除外毛细胞星形细胞瘤 18岁 随机分为50.4 gy/28 次 vs 64.8 gy/36 次,shaw et al.jco 2002
8、;20:2267-2276.,OS&PFS无显著差异,Ncctg 86-72-51,Ncctg 86-72-51,毒性 两组中共13%出现3-5 级毒性 3-5级严重毒性 放射性坏死和脑炎 2年时5% vs 2.5% 高剂量组更常见,Ncctg-86-72-51,结论 超过50.4 gy并没有获益 高剂量组可能出现更多的严重毒性 预后良好的因素有 切除范围 肿瘤大小 组织病理 星形细胞来源的较差 年龄,放射治疗小结,术后即刻进行放疗VS复发后放疗的总生存时间无差异 仅提高无进展生存 45-50gy以上并没有显著获益 高剂量组增加了放疗毒性 年龄、组织病理、肿瘤大小、切除范围 影响预后 目前仍缺
9、乏晚期放疗毒性的研究,化 疗,目前没有标准化方案 有两个有关CCNU的研究有较好的结果 但是没有临床差异 PCV和 temozolomide 也有部分研究,CCNU,swog 随机分配 60例未完整切除的患者进行55 gy+/- 同步CCNU 化疗组的中位生存时间较长 7.4年 vs4.5年 没有显著性差异 结束研究的原因是入组太慢 如果有足够的病例数可能会有明确的结果,PCV,Rtog 98-02 3组 组1：低危险（age40，部分切除或活检） 随机分为54 gy +/-6周期辅助pcv procarbazine，ccnu，vincristine,PCV,Rtog 98-02 251例患者
10、入组：RT/126例 vs RT+PCV/125例,总体OS&PFS（n=251）,OS：未达到（大于8.5年）vs7.5年，PFS：未达到（大于6.1年）vs4.4年,2年后OS&PFS（n=251）,OS： 3年和五年生存率为84%和74%VS72%和59%，P=0.02 PFS：3年和五年PFS为74%和66%VS 52%和37%，P0.001,TM2,采用同步加辅助化疗的方法可以显著延长胶质母细胞瘤患者的生存 Stupp 便于服用 良好的毒性反应,Temozlomide,44例患者 新诊断少突或少突星形细胞瘤 复发低级别胶质瘤 75mg.m2/day 7 weeks no，4 week
11、s off 6周期或肿瘤进展,kesari et al.clinical cancer research 2009;15:330-337,Temozlomide,95%疾病控制率 20%PR 75%SD 中位生存72月 中位无进展生存呢38月,Temozlomide,生存显著好的因素 mgmt 启动子甲基化 72月VS 29eeee 1 p/19q联合 缺失 72月 vs，27月 毒性：较好耐受,Temozlomide,Duke 大学 II 期临床研究 复发低级别胶质瘤 46患者给予12周期TM2 进展后停用 96%疾病控制 24% CR 37% CR 35% SD,quinn et al.j
12、co 2003;21:646-651.,化 疗,总结 CCMU，PCV，temozolomide都有效 化疗增加了毒性反应 TMZ有很多的优势 GBM中疗效较好 轻微的毒性反应 1p/19q联合缺失的患者获益更多 少突胶质细胞成分,治疗的反应,急性毒性反应（放射） 疲劳 头痛 恶心/呕吐 头皮刺激 脱发 外耳炎,治疗的反应,晚期反应 放射性坏死 低剂量治疗中不常见 恶性变 毛细胞星形细胞瘤罕见,神经认知功能下降,潜在原因 放射治疗 化疗 肿瘤进展 血管疾病 抑郁 营养不良 药物,神经认知功能减退,Ncctg86-72-51中20例患者进行了心理测试 10例来自50.4gy组，10例来自64.8
13、gy组 评价时间：放疗前和每18个月持续5年 基础数值低于本年龄段的平均数据 治疗后的初次评价评分较治疗前有提高 3年内的随访数据显示并没有显著地神经功能缺失,laack.et al.ijrobp 2005;63:11758-1183,正在进行的临床研究,Eortc 22033 III期临床试验 疾病进展 采用抗癫痫药物仍不受控制的癫痫发作 神经功能症状 随机分为标准放疗剂量组和TMZ组 主要终点为PFS和OS,Ecog-e3f05,III期临床研究 疾病进展 不可控制的神经功能症状 40岁 随机分为50.4 gy +/- 同步和辅助TMZ 主要终点为PFS和OS,结 论,LGG是生长缓慢但是逐渐进展的胶质瘤 手术、放疗和化疗均有效 最优的治疗方案和时间及计量还不清楚 生存期长 肿瘤进展是神经认知功能下降的主要原因 放疗的迟发性毒性反应 TMZ还需要更多的III期临床试验,
