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1、肺结核的影像诊断与鉴别诊断,内容,流行病学 病原学 临床表现 病理学 影像学表现 鉴别诊断,病原学,结核分枝杆菌 需氧、不运动、无芽胞杆菌 耐干燥、抗酸、耐酒精,传染性： 空洞型、细菌毒力、剧咳 途径：飞沫、咳嗽 危险因素：老龄、营养不良、肿瘤、免疫 抑制剂、HIV、肾病晚期、糖尿病 每一例活动性肺结核 每年感染10-15名正常人,流行病学,东南亚、非洲占绝大多数，欧美较少，美国、加拿大最低。50%发生于外裔,流行病学,我国疫情 2010年，年发病100万例左右，全国现有活动性肺结构499万，西部地区肺结构患病率明显高于全国平均水平。近十年来我国的结核病疫情呈下降趋势。,临床表现,可无症状 轻
2、度或中重度干咳； 全身症状：发热，疲乏，体重下降，夜汗，排痰性咳嗽,病理学,吸入分枝杆菌巨噬细胞吞噬增殖杀灭细胞。 巨噬细胞 T淋巴细胞 上皮样细胞聚集肉芽肿形成中央区干酪样坏死 初始病灶称为冈氏病灶治愈纤维钙化灶中心区可有细菌长期存活 分枝杆菌快速增长细胞免疫迟发型过敏反应（2-10W）,病理学,原发病灶、肿大淋巴结、淋巴管炎，原发综合征（Ranke complex）。 淋巴结的病变过程与肺实质相似，炎症发应更明显，致淋巴结肿大。 原发肺结核血行播散较常见，但很少引起粟粒样病变。,病理学,继发性肺结核，肺尖、上叶后段、下叶背段，与氧分压较高而淋巴引流受损有关 与原发性肺TB不同，继发性肺TB
3、炎症及坏死范围广，病变可与气道相通，空洞形成 -气道内播散，累及全肺。 -血行播散，粟粒型TB。 继发性肺TB的病原菌可以是原发性肺TB的细菌复活，也可以是外源性再感染。,影像表现,原发病灶：呈斑片状实变灶，可较大，致相邻含气肺组织实变。治愈后为成熟纤维组织所替代，进一步伴发坏死组织营养不良性钙化。 淋巴结肿大：病原菌播散致淋巴结炎。 两者合并存在，称为原发综合征。 儿童最常见，近年来，成人发病率增加。,影像表现,儿童：以淋巴结肿大为主要表现，可见于95%患者，呈单侧，肺门区或气管旁区。肺组织实变灶见于近70%，部位无特异性。 成人：90%可见肺组织实变灶，较少患者可见淋巴结肿大（10-30%
4、）。 可见胸膜腔积液（儿童5-10%，成人30-40%），单侧，常为肺结核原发病灶侧。积液明显时，肺内病变显示不清。,男性，24岁，原发性肺结核，肺实变及淋巴结肿大。平片示：左上肺及左下肺肺实变，其内可见“支气管征”（箭）。左肺尖区软组织影增宽，提示胸膜腔积液。右上肺区肺实质透光度下降，小结节病灶。增强示左肺肺实变及支气管含气征（箭），同时可见隆突下肿大淋巴结（箭头），左侧胸膜腔积液，右肺也可见结节状密度增高影。,女性，46岁，原发性肺结核。胸片示纵隔右侧软组织影增厚，密度较均匀。纵隔增强示气管旁肿大淋巴结。注意增大淋巴结中央低密度，边缘呈强化的环（箭），为原发性肺结核特征性改变。,影像表现,
5、继发性肺结核 局灶性、斑片状不均质实变灶，肺尖，上叶后段或下叶背段。 边缘不清的结节样病灶及索条状密度增高影（纤维结节型肺结核）。 空洞形成，少数可见液气平面影。病变沿支气管播散。,女性，21岁，继发性肺结核。胸片示右上肺局灶性肺实质透光度下降,示右上肺气管隆突水平，大小不等结节灶，呈簇状分布。其中一个结节可见空洞。可见树芽征,女性，21岁，继发性肺结核。冠状位示右上肺典型“树芽征”,男性，30岁，继发性肺结核。胸片示大面积的簇状小结节灶，右上肺肺段性肺实变，左侧胸膜腔积液,男性，30岁，继发性肺结核。右肺空洞（箭）和非空洞性实变灶，树芽征（箭头），和不同大小的结节灶（弯箭）,2月后复查，双肺
6、病变程度较前加重，注意空洞性病变（箭）,男性，30岁，继发性肺结核。大血管层面示病变程度加重。右肺空洞（箭）和非空洞性实变灶，树芽征（箭头），和不同大小的结节灶（弯箭）,男性，30岁，继发性肺结核。病理证实肺脓肿，含黄色奶酪样坏死物质（箭），结节，以及树枝样分布的小结节灶（箭头，分枝样病变提示为气道病变）,男性，30岁，继发性肺结核。病理示边界相对清晰的结节灶及其相邻小支气管（箭）；放大图示肉牙中央的坏死物质（），周围见上皮样组织细胞及多核巨细胞（箭）,男性，29岁，多重耐药空洞型肺结核。胸片示双肺结节病灶及空洞形成（箭）；主动脉弓水平平扫示薄壁空洞（箭），小叶中央型结节（弯箭）；奇静脉弓水平
7、平扫示树芽征（箭头），小叶中央型结节（弯箭）,男性，29岁，多重耐药空洞型肺结核。右肺上叶切除术后，病理大体标本示空洞（直箭），钙化（箭头）和非钙化性小结节（弯箭）。,影像表现,继发性肺结核 部分患者表现为结核瘤，圆形或卵圆形病变，边缘清晰，直径0.5-4.0厘米。组织学表现为中心区干酪样物质，周围为上皮样组织、多核巨细胞、不等量的胶原组织。多见于上叶，80%为单发，20%多发。周围可见卫星灶。,女性，65岁，结核瘤。胸片示右下肺野边界不清小结节。示外基底段2.3厘米大小结节灶；示该病灶为高代谢灶（最大标准摄取值为6.3）,女性，65岁，结核瘤。病理切片示结核瘤（箭），其内含有干酪样坏死物质（
8、）；病理高倍镜下，肉芽肿内含上皮样组织细胞浸润和多核巨细胞（箭）,影像表现,继发性肺结核 肺门或纵隔淋巴结肿大不常见，仅见于5%-10%。胸膜腔积液见于15-20%患者。一般认为胸膜腔积液为肺实质病变所致，但临床上常常只表现为胸膜腔积液。可能为空洞破裂引起，结核性水肿，偶尔可见现支气管胸膜腔瘘，表现为液气平面征。,男性，37岁，结核性胸膜炎及肺结核。胸片可见左肺中野小结节样高密度灶（前）和左侧胸膜腔积液（箭头）。扫描示左肺上叶树芽征（箭），及左侧胸膜腔积液。,影像表现,继发性肺结核 粟粒型肺结核可发生在原发性肺结核，也可发生在继发性肺结核，每一个小病灶可看做一个小肉芽肿。,女性，27岁，粟粒性
9、肺结核。胸片可见双肺弥漫分布多发1-2毫米小结节（粟粒样病变）；证实双肺弥漫分布多发1-2毫米小结节（粟粒样病变）,男性，40岁，慢性白血病患者，伴粟粒性肺结核。示双肺随机分布小结节灶，注意小叶间隔增厚。电视胸腔镜手术（）活检标本示沿肺泡壁（箭）和小叶间隔（箭头）生长的小结节灶。,影像表现,肺结核的并发症和后遗性改变 肺实质及气道：ARDS、广泛肺毁损及瘢痕形成、多发肺囊性病变、曲霉菌病、支气管扩张症、气管支气管狭窄。,女性，26岁，肺结核，大片状肺实变，继发肺囊性病变。胸片示双肺广泛肺透光度下降，右肺较左肺明显。抗结核治疗三周后复查胸片，右肺病变较前减轻，但右上肺野出现囊性病变（箭），左肺上
10、野病变较前轻度加重。,女性，26岁，肺结核，大片状肺实变，继发肺囊性病变。CT检查示右肺上叶广泛肺囊性病变，双肺上叶及左肺下叶背段肺实变；再二月后复查示右肺上叶条索样及小结节样密度增高影。四周后复查示囊性病变程度减轻，但发现纵隔气肿。,女性，31岁，支气管内膜结核，系列追踪复查评估。初次胸片示右肺上叶瘢痕样病灶，体积缩小，双肺下叶斑片状透光度下降（箭）；扫描示右主支气管管几乎完全闭塞，并管壁增厚（箭头）。扫描示气管远段管腔狭窄和管壁增厚（箭），右肺上叶结节病灶。,女性，31岁，支气管内膜结核，系列追踪复查评估。最大密度投影示气管下段管腔狭窄，及右主支气管腔闭塞。图示气管下段管腔狭窄，及右主支气
11、管腔闭塞。抗结核治疗6月后，行左主支气管成形术，图示气管远段（箭）和右主支气管（箭头）管腔变窄，壁较光整。气道结核纤维化期,影像表现,肺结核的并发症和后遗性改变 血管：肺动脉和支气管动脉炎，支气管动脉假性动脉瘤，Rassmussen动脉瘤 纵隔：食管纵隔瘘，食管支气管瘘，缩窄性心包炎 胸膜：结核性胸膜炎，积脓，自溃性脓胸，纤维胸，气胸，支气管胸膜腔瘘。 胸壁：结核性骨髓炎，软骨炎，脊柱炎，自溃性脓胸,男性，60岁，慢性毁损性肺结核，Rasmussen动脉瘤。增强扫描示中间段支气管水平层面，左肺下叶背段实变灶内动脉瘤造影剂充填（箭）。也可见纵隔内肿大淋巴结（箭头）；非选择性左肺动脉造影示左肺动脉
12、分支动脉瘤造影剂充填（箭）。,男性，25岁，结核性缩窄性心包炎。胸片示心影增大，双侧胸膜腔积液。增强CT扫描示主动脉左侧肿大淋巴结（箭）和双侧胸膜腔积液。增强CT扫描示心包积液和双侧胸膜腔积液。可观察到显著强化并增厚的心包影（箭）。,女性，29岁，结核性脓胸。胸片示右肺下野斑片状密度增高影（箭）。增强CT示右侧胸膜腔局灶性包裹积液（箭）。肋骨下、胸膜外组织内可观察到软组织密度灶（箭头）。紧接的下一个层面，增强CT示右侧胸壁（箭头）和胸膜外肋骨下组织内液体聚集（箭）,男性，79岁，结核性脊柱炎。胸片示双肺不对称性结节灶和条索影。右侧脊柱旁线向外侧移位（箭）；增强CT及示胸椎椎体骨质破坏，脊柱旁可
13、见钙化、密度不均匀和低密度软组织密度灶。可观察到软组织异常密度灶（箭）突入椎管内，并压迫脊髓（箭头）。,肺结核阶段小结,影像学表现 原发性肺结核 儿童：淋巴结肿大（90-95%）、肺实变灶（70%）、胸膜腔积液（5-10%） 成人：肺实变灶（90%）、淋巴结肿大（10-30%）、胸膜腔积液（30-40%） 继发性肺结核 局灶性或斑片状不均质肺实变灶，网点状密度增高影，位于肺尖、上叶后段或下叶背段 空洞（20-45%） 卫星灶（20-25%） 淋巴结肿大（5-10%） 胸膜腔积液（15-20%）,CT与平片相比较 CT优势：显示细节、显示细小病变、显示内部情况 平片优势：快速、方便、费用低、射线
14、量少 提高平片质量是降低漏诊率的有效措施。,男性，30岁，肺结核，多发小结节融合，以及树芽征。CT定位像示右肺上野边缘不清局灶性密度增高灶（箭）； CT扫描示肺实质病灶由树芽征样病灶融合而成，提示活动性肺结核。,核磁共振在肺结核诊断中的应用,核磁共振在肺部疾病诊断中的应用主要在以下几方面： 肺血管性病变 肺灌注成像 肺通气量MR 呼吸机制及肺的运动 肺实质病变 纵隔内病变,核磁共振在肺结核诊断中的应用,在识别肺部病病变的形态变化时，与可以相媲美，在组织特征分别方面甚至优于； 基于病变的信号特点，可以将渗出性病变与纤维性病变（低信号灶）相鉴别。,A HRCT 肺实变灶，伴空洞形成 B 平扫MRI
15、 干酪样坏死灶 空洞液气平面 和胸膜腔积液,男性 32岁 肺结核,男性，28岁，肺结核。HRCT显示支气管播散，伴支气管周围模糊影的肺间质改变；平扫MRI显示相同征像。,A HRCT显示伴支气管周围模糊影的肺间质改变 B 平扫MRI可显示相同征像,男性 44岁 肺结核,男性，53岁，肺结核。A，HRCT显示伴支气管周围模糊影的肺间质改变；B，平扫MRI可显示相同征像，同时显示淋巴结干酪样病变，胸膜腔积液显示清晰。,男性，38岁，肺结核。A，HRCT显示肺实变灶；B，平扫MRI可显示实变灶内的液性坏死，较为轻微的游离性胸膜腔积液和高信号的纵隔淋巴结。,男性，61岁，肺结核。 A HRCT显示空洞
16、性浸润病灶。 B 平扫MRI可显示相同征像， 同时显示较为轻微的游离性胸膜腔积液和高信号的纵隔淋巴结。,男性，53岁，肺结核 A HRCT 纵隔气管前肿大淋巴结 B MRI平扫 纵隔淋巴结及其内部干酪样坏死,鉴别诊断,肺叶或肺段结核性肺炎 细菌性肺炎 淋巴瘤 肺癌肺转移 肺外恶性肿瘤 结节 淋巴瘤、转移 中央小叶结节和树芽征 感染性支气管炎，非结核性分枝杆菌感染，弥漫性支气管周围炎 粟粒型肺结核 粟粒样霉菌感染，粟粒样转移,女性，43岁，肺炎链球菌引起的大叶性肺炎,男性，80岁，肺炎链球菌引起的大叶性肺炎,女性，36岁，小叶性肺炎,女性，39岁，急性白血病患者，小叶性肺炎,粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。,男性，79岁，直肠腺癌肺转移，含钙化点。,男性，48岁，活检证实为结
