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1、脑出血急性期血压管理控制 收缩压140mmHg更适合 WHY 140?WHY 140? l脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）在脑卒 中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2 位。在西方国家中，占所有脑卒中患者的10-30% ，我国的比例更高，为18.8-47.6%。 l脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超 过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室。脑出 血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统 计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。 lICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重 要，因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见。约 20%的
2、ICH患者在急救医疗服务初步评估至医院急 诊的过程中，格拉斯哥昏迷评分下降2分，另有 15-23%患者在院后的最初几小时内病情继续恶 化。 l在ICH急性期，由于应激、疼痛、颅内压增高等原 因，血压升高十分常见，而高收缩压与ICH后血肿 增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关 l急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）和急 性脑出血抗高压研究（ATACH）为脑出血患者早 期降压提供了重要依据 l是一项期临床试验，为发病6h内收缩压在 150mmHg-220mmHg的ICH患者 l其中实验组接受早期强化降压（1h内将血压降至 140mmHg以下并维持7d），对照组，接受标准治 疗（将血压维持
3、在180mmHg以下）； INTERACT2 INTERACT 2研究：强化降压（使收缩压将至140mmHg ）可 以改善生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量 Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365. 虽然主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6) 无差别，但次要 终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善； ATACH 2研究：强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大 结结果强化降压压 N=500 标标准降压压 N=500 调调整后的RR （95%CI） 血肿扩大 33%增长 85/450 (
4、18.9%) 104/426 （24.4%） 0.78 （0.58，1.03） P=0.08 入组的受试者是收缩压180mmHg，GCS5分且血肿体积60ml以内 的患者，发病4.5h内随机后分配到强化降压组和标准降压组，发病24h进行 CT检查，记录治疗期间的SAE，第90天进行mRS评分； 强化降压组：目标SBP110-139mmHg；治疗对照组：目标SBP140- 179mmHg 结论： 强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大 ATACH 2ATACH 2研究结果研究结果 结结果强化降压压 N=500 标标准降压压 N=500 未调调整的RR （95%CI）1 调调整后的RR （95%CI
5、）1,2 死亡或严重残疾 数目/总数（%） 186/481 （38.7%） 181/480 （37.7%） 1.02 （0.83，1.25）P=0.84 1.04 （0.85，1.27）P=0.72 结结果强化降压压 N=500 标标准降压压 N=500 调调整后的RR （95%CI） 血肿扩大 33%增长 85/450 (18.9%) 104/426 （24.4%） 0.78 （0.58，1.03）P=0.08 72小时内与治疗相关的 严重不良事件 8/500 （1.6%） 6/500 （1.2%） 1.37 （0.47，3.95）P=0.56 3个月内任意严重不良事 件 128/500 （
6、25.6%） 100/500 （20%） 1.30 （1.00，1.69）P=0.05 随机化后7天内，肾脏 不良事件发生率，强化降压组 VS.标准治疗组 ：9% VS.4% P=0.002 ATACH2结果显示： 有效性：强化降压虽然可以减少血肿扩大，但不能改善死亡或严重残疾； 安全性：强化降压虽然在72h内与治疗相关的SAE和标准降压组无差异，但是3个月内任意 SAE明显高于标准降压组，随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组； INTERACT2+ATACH 2 欧洲卒中组织会议（ESOC2016）会议上，ATACH 2作者指出：将 INTERACT2和ATACH-2的结果放在一起，我们
7、可以说，一些降压标准（降至 140mmHg）是理想的，并且应当继续维 持这一标准，但是我们并不需要非常 激进地尝试将血压降至120mmHg或更低水平。 标志性重要指南标志性重要指南ASA/AHA 2015ASA/AHA 2015 ICH血压管理 1.收缩压在150到220 mm Hg 的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急 性期降低收缩压缩压 到140 mm Hg 是安全的（I类类，A级证级证 据）和能有效地改善功 能结结局（IIa类类，B级证级证 据）。（根据前一版指南修改） 2.收缩压220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压 监测来强化降低血压是合理的（II
8、b类，C级证据）。（新推荐） 美国自发性脑出血的管理指南（2015） 标志性重要指南标志性重要指南ASA/AHA 2015ASA/AHA 2015 ICH 复发发的预预防 1.所有 ICH 患者均应控制血压（类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订 ）。ICH 发生后应立即给予控制血压的措施（类推荐， A 级证据；新增推 荐内容）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（IIa 类推荐，B 级 证据；新增推荐内容） 美国自发性脑出血的管理指南（2015） 收缩压控制于收缩压控制于140140的其他的其他优势优势 降压至降压至140mmHg140mmHg以下可以有效减少血肿的增长以
9、下可以有效减少血肿的增长 脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的 活动性出血，导致血肿扩大 Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367. 血肿扩大率(%) 9% 30% P=0.025 SAMURAISAMURAI研究：研究：每增加每增加10mmHg10mmHg收缩压，不良预后风险越收缩压，不良预后风险越 高高 3小时内发生脑出血的，SBP180mmHg，NIHSS评分的中位数13分（8-17），血肿体积60ml,无脑 室出血和平均年龄65岁的211例患者接受静脉抗高血压药物治疗，达标时间在30min左右，并维持SBP至 120-160mmHg。
10、 达成收缩压 135 mm Hg 相比145 mm Hg，神经功能恶化和血肿扩张 以及 不良预后的患者比例都更少；同时随着达 成收缩压 每增加10mmHg，神经功能恶 化、血肿扩张 及不良预后的风险 越高； 对血肿周围水肿的影响对血肿周围水肿的影响 l脑出血后常常导致继发脑水肿的发生，ICH导致血 肿周围组织水肿常在3小时内发生，并在72小时 内加重。脑出血后血压升高所带来的脑灌注压上 升不仅可促进血肿增大，还可加剧脑水肿，加重 患者继发性脑损伤，恶化病情。 Spengos K，et al.Eur Neurol，2006，55：123135 早期强化降压组早期强化降压组PHEPHE增长明显减少
11、增长明显减少 mL 血肿周围水肿的绝对体积增长 通过调节基线血肿位置和 体积，强化降压治疗组基 线平均PHE体积为 2.47mL，标准降压治疗 组为2.67mL，差异无统 计学意义； 在脑出血发作到第一次 CT的时间后，强化降压 治疗组的PHE的绝对体积 增长为4.77mL（95%CI 3.91-5.63），标准降压 对照组为5.65mL（ 95%CI 4.81-6.48）； 0.88mL,95%CI 0.03- 1.71mL; P=0.04 Yang J, et al. Stroke. 2015 Feb 24. pii: STROKEAHA.114.007154. Epub ahead of
12、 print the INTERACT Investigators 强化降压治疗组PHE的增加较标准降压治疗 组增加幅度明显降低 对颅内压的影响对颅内压的影响 l脑出血后血肿形成、血肿增大和血肿周围水肿。这3个 阶段都可通过占位效应导致ICP增高，结果在代偿期引 起脑组织移位，失代偿期则脑疝形成。正是基于这种担 心，我们强调应对脑出血后高血压进行处理。 Mayer SA，et a1N Engl J Med，2005，352：777-785. 强化降压能够显 著减少血肿形 成、血肿增大以及血肿周围水 肿 ICP增高风险 降低 脑疝形成风险 降低，脑出血预 后良好 140140安全吗？安全吗？ I
13、CH ADAPTICH ADAPT研究：研究：强化降压不影响血肿周围相对脑血流量强化降压不影响血肿周围相对脑血流量 Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626. 75例自发性脑出血患者的基线SBP150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目 标SBP150mmHg组与SBP180mmHg组，血肿体积: 25.630.8 vs 26.925.2 mL，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的 相对脑血流(rCBF) 150mmHg组基线SBP：18220 mmHg 180mmHg组基线SBP：18425 mmHg P=0.60
14、150mmHg组治疗2h后SBP：14019 mmHg 180mmHg组治疗2h后SBP：16212 mmHg P0.001 P=0.19 rCBF(mL/100 g 每分钟) 120 130 140 150 160 170 180 190 200 015304560 7590 105120 时间(分) 收缩压(mmHg) 150mmHg 180mmHg * * * * *：各时间点两组间比较具有显著差异 结果：降压至14019并不影响血肿周围相对脑血流量 ICH ADAPTICH ADAPT研究：强化快速降压与血肿外周研究：强化快速降压与血肿外周rCBFrCBF变化无相关性变化无相关性 结论
15、结论 ：ICH后快速BP降低不减少血肿肿周围脑组织围脑组织 的CBF，这这些生理数据 支持ICH后急性和积积极降压压的安全性 线性回归分析显示，无论SBP150mmHg或180mmHg，均与血肿 外周相对脑血流量变化无相关性 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -150-100-50050 收缩压变化(mmHg) 150 mmHg 180 mmHg 150 mmHg 180 mmHg SBP150mmHg 与rCBF相关性： R=0.00005； 95%CI，-0.001 to 0.001 SBP180mmHg 与rCBF相关性： R=0.000；95%CI ，-0.001
16、 to 0.001 Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626. 具体的死亡原因具体的死亡原因, n(%), n(%) 死亡原因 强化降压压 组组 (N=1394) 标标准降压对压对 照 组组 (N=1421) P值值 原发发ICH事件直接作 用 103 (7.4)111 (7.8)0.67 心血管疾病 14 (1.0) 15 (1.1)0.90 ICH 0 (0.0) 2 (0.1) 缺血/未分类型中 风 1 (0.1) 1 (0.1) 急性心肌梗塞(MI)/ 冠状动脉事件/其他 3 (0.2) 1 (0.1) 其他血管疾病 2 (0.1) 2 (0.1) 其他心脏病 8 (0.6) 9 (0.6) 非心血管疾病 50 (3.6)45 (3.2)0.54 肾衰竭 2 (0.1) 2 (0.1) 呼吸道感染17 (1.2)12 (0.8) 脓毒症(包括其他感 染) 6 (0.4) 4 (0.3) 非血管医疗25 (1.8)27 (1.9)
