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1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 中枢神经系统细菌感染的抗菌治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科感染科 俞云松俞云松 CNS 病原体病原体 细菌细菌 真菌真菌 病毒病毒 寄生虫寄生虫 螺旋体螺旋体 朊蛋白朊蛋白 脑膜脑膜 脑实质脑实质 脊髓脊髓 脊髓膜脊髓膜 血管血管 各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引 起急、慢性炎症性疾病起急、慢性炎症性疾病 中枢神经系统感染定义中枢神经系统感染定义 3 根据感染部位可分为根据感染部位可分为 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 脑膜炎、脊
2、髓膜炎或脑脊髓膜炎脑膜炎、脊髓膜炎或脑脊髓膜炎 脑膜脑炎脑膜脑炎 脑脓肿脑脓肿 硬膜下脓肿和硬膜外脓肿硬膜下脓肿和硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎 感染分类感染分类 4 感染途径 血行：血行：通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆 虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静脉虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静脉 逆行入颅逆行入颅 直接侵犯：直接侵犯：穿透性外伤或邻近结构感染后蔓穿透性外伤或邻近结构感染后蔓 延入颅，如外伤后感染延入颅，如外伤后感染 神经干逆行神经干逆行：如狂犬病毒经脊神经、三叉神：如狂犬病毒经脊神经、三叉神 经等进入经等进入CNSC
3、NS 脑脊液通路：脑脊液通路：经过腰穿或外伤，直接接种病经过腰穿或外伤，直接接种病 原菌原菌 5 病理及发病机制 感感 染染 直接损害直接损害 炎性反应炎性反应 免疫反应免疫反应 形成包涵体形成包涵体 脱髓鞘脱髓鞘 出血、吸收、液化出血、吸收、液化 细胞肿胀、坏死细胞肿胀、坏死 6 病 理 “血管套”：脑组织充血水肿，单核、淋巴细胞等浸润，血管套”：脑组织充血水肿，单核、淋巴细胞等浸润， 围绕血管形成围绕血管形成 噬神经现象：噬神经现象：胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内 软化灶：神经组织坏死、液化，形成镂空筛网壮软化软化灶：神经组织坏死、液化，形成镂空筛网壮
4、软化 定义细菌性脑膜炎定义细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎是指各种细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌化脓性细菌引起的引起的 以脑膜为主的炎症。以脑膜为主的炎症。 发热、头痛、脑膜刺发热、头痛、脑膜刺 激征阳性及脑脊液脓激征阳性及脑脊液脓 性改变为主要临床表性改变为主要临床表 现现 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 流感杆菌流感杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 葡萄球菌葡萄球菌 李斯特菌李斯特菌 厌氧菌厌氧菌 等等 等等 硬脑膜硬脑膜 蛛网膜蛛网膜 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒 软脑膜软脑膜 大脑镰大脑镰 上矢状窦上矢状窦 脑膜结构脑膜结构 脑脊液及循环脑脊液及循环 Cerebral S
5、pinal Fluid 侧脑室侧脑室 室间孔室间孔 脉络丛产生脉络丛产生 第三脑室第三脑室 脉络丛产生脉络丛产生 中脑水管中脑水管 第四脑室第四脑室 脉络丛产生脉络丛产生 正中孔、外侧孔正中孔、外侧孔 蛛网膜下隙蛛网膜下隙 蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒 上矢状窦上矢状窦 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎发病机制发病机制 发生于菌血症或发生于菌血症或 败血症之后败血症之后 继发于海绵窦血继发于海绵窦血 栓性静脉炎栓性静脉炎 血行播散血行播散 头部外伤或伴有头部外伤或伴有 颅骨骨折所致的颅骨骨折所致的 脑脊液鼻漏、腰脑脊液鼻漏、腰 穿等穿等 直接感染直接感染 邻近感染邻近感染 蔓延蔓延 邻近感染灶直接邻近感染灶直
6、接 侵犯，如中耳炎侵犯，如中耳炎 、乳突炎、鼻窦、乳突炎、鼻窦 炎等炎等 Current Opinion in Neurology 2010, 23:312318 细菌性脑膜炎是以脑膜细菌性脑膜炎是以脑膜 为主的炎症改变：为主的炎症改变： 蛛网膜、软脑膜炎症蛛网膜、软脑膜炎症 ，脓性渗出物，脓性渗出物 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎 病理生理病理生理 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎概况概况 全世界每年约有全世界每年约有120万万细菌性脑膜炎患者细菌性脑膜炎患者 在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前前 10位位），每年全世界大约有）
7、，每年全世界大约有13.5万万人死于细菌性人死于细菌性 脑膜炎；脑膜炎； 幸存者中容易有神经系统后遗症幸存者中容易有神经系统后遗症 UP TO DATE 症状：症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、 烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克 脑膜刺激征脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征：包括颈项强直、克氏征（KernigKernig）和布和布 氏征氏征（BrudzinskiBrudzinski）阳性。阳性。 临床表现临床表现 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎临床表现临床表现 细菌性脑膜炎临床表现细菌性
8、脑膜炎临床表现 症状或体征症状或体征 相对频率（）相对频率（） 头痛头痛 90 发热发热 90 脑膜刺激征脑膜刺激征 85 意识改变意识改变 80 呕吐呕吐 35 抽搐抽搐 30 局灶神经症状局灶神经症状 10-20 视乳头水肿视乳头水肿 5 Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609623 细菌性脑膜炎脑脊液典型表现细菌性脑膜炎脑脊液典型表现 检查项目检查项目 典型表现典型表现 压力压力 180mmH180mmH2 2O O 白细胞计数白细胞计数 100010005000500010106 6/L/L 中粒百分数中粒百分数 8080 蛋白蛋白 1 15g/L5g/L
9、 葡萄糖葡萄糖 40mg/dl40mg/dl（低于血糖（低于血糖4040） 乳酸乳酸 0.35g/L0.35g/L 革兰染色革兰染色 60609090阳性阳性 细菌培养细菌培养 70708585阳性阳性 UP TO DATE 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎诊断诊断 流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵 途径途径 临床表现（症状及体征）临床表现（症状及体征） 发热：发热： 颈项强直：颈项强直： 皮疹：皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染为脑膜炎球菌感染 局灶症状：局灶症状： 抽搐抽搐 脑脊液改变脑脊液改变 病原学诊断病原学诊断 中枢神经系统感染中枢神经系统感染鉴别诊
10、断鉴别诊断 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 起病起病 急急 缓慢缓慢 急性急性/亚急性亚急性 更缓慢亚急性更缓慢亚急性/慢性慢性 急急 既往史既往史 中耳炎中耳炎 其他部位结核其他部位结核 的依据的依据 长期用抗生素激素长期用抗生素激素 养鸽子养鸽子 上感、腹泻上感、腹泻 脑膜刺激征脑膜刺激征 明显明显 明显明显 不明显不明显 不明显不明显 颅神经受损颅神经受损 无无 多组（晚期）多组（晚期） 视力损伤早而明显视力损伤早而明显 无无 胸片胸片 可有肺炎可有肺炎 肺结核肺结核 真菌性肺炎真菌性肺炎 无无 WBC/N/CR
11、P/PCT 升高多见升高多见 正常正常/轻度升高轻度升高 正常多见正常多见 正常，乙脑例外正常，乙脑例外 脑脊液压力脑脊液压力 高高 高高 明显高明显高 较高或正常较高或正常 脑脊液常规脑脊液常规106/L 成千上万以粒成千上万以粒 细胞为主细胞为主 100-500-1000以以 单核淋巴细胞单核淋巴细胞 为主为主 100-500以单核、淋以单核、淋 巴细胞为主巴细胞为主 100-500以淋巴细以淋巴细 胞为主胞为主 脑脊液生化脑脊液生化 糖糖 氯氯 蛋白蛋白 ADA 糖糖 氯氯 蛋白蛋白 ADA 糖糖 氯氯 蛋白蛋白 ADA- 糖糖- 氯氯- 蛋白蛋白 ADA- 病原学检查涂片病原学检查涂片
12、 培养培养 革兰染色革兰染色 抗酸染色抗酸染色 墨汁涂片墨汁涂片 抗体检测抗体检测 细菌培养阳性细菌培养阳性 （血（血/CSF） 结核菌培养阳结核菌培养阳 性、性、PPD试验试验 T-SPOT 血血/CSF培养培养 隐球菌荚膜多糖抗隐球菌荚膜多糖抗 原原 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学 与以下有关：与以下有关： 发病场所：院内？发病场所：院内？ 院外？院外？ 年龄：年龄： 原发感染灶：原发感染灶： 基础疾病？基础疾病？ 疫苗应用？疫苗应用？ 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学（社区）病原学（社区） 中国社区：约中国社区：约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的社区获得性细菌性脑膜炎最常见的 病
13、原菌为病原菌为 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌； 美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌 肺炎链球菌：肺炎链球菌：47%51%。 脑膜炎奈瑟氏菌：脑膜炎奈瑟氏菌：25%37% 李斯特菌：李斯特菌： 4%8% N Engl J Med 1997;337(14):9706. N Engl J Med 2004;351(18):184959. Neurology India ， 2011（2） 院内获得细菌性脑膜炎院内获得细菌性脑膜炎脑外科术后脑外科术后 India 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎原发病灶不同
14、的病原体原发病灶不同的病原体 血行播散血行播散 直接感染直接感染 邻近感染邻近感染 蔓延蔓延 邻近感染灶直接邻近感染灶直接 侵犯，如中耳炎侵犯，如中耳炎 、乳突炎、鼻窦、乳突炎、鼻窦 炎等炎等 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 厌氧菌厌氧菌 发生于菌血症或发生于菌血症或 败血症之后败血症之后 继发于海绵窦血继发于海绵窦血 栓性静脉炎栓性静脉炎 肺炎链球菌肺炎链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 其他部位入侵导其他部位入侵导 致血流感染的病致血流感染的病 原菌原菌 头部外伤或伴有头部外伤或伴有 颅骨骨折所致的颅骨骨折所致的 脑脊液鼻漏、腰脑脊液鼻漏、腰 穿等穿等 葡萄球菌葡萄球菌 链球菌链球菌
15、 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学 诱发因素诱发因素 病原学病原学 年龄年龄 1月龄月龄 无乳链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、克雷伯菌属无乳链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、克雷伯菌属 1-24月龄月龄 无乳链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、无乳链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌 2-50岁（不含岁（不含2岁）岁） 肺炎链球菌肺炎链球菌 50岁岁 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、 需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌 免疫功能缺陷免疫功能缺陷 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、 需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌） 颅底骨折颅底骨折 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、 无乳链球菌无乳链球菌 头部外伤、神经外科手术后头部外伤、神经外科手术后 金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表葡菌）金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表葡菌） 需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌） 细菌性脑膜炎和脑脓肿细菌性脑膜炎和脑脓肿治疗治疗 尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细
