《病例讨论儿科学》

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1、心律失常病例讨论,阜外心血管病医院,互动系统测试,本次活动采用互动式 采用表决器表决 根据屏幕上的问题号码及个人的判断按表决器上相应的按钮 每次只能按一个按钮（进行单选） 系统将自动统计回答的情况,问题1,问题：你最喜欢下列哪一种菜？ A. 东北菜 B. 湖南菜 C. 广东菜 D. 淮阳菜 E. 四川菜,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发

2、疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为,病例1,患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚

3、可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。 查体：发现脉率155次/分，律齐 立即吸氧，行心电监测,问题2,对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？ A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学是否稳定 D. 建立静脉通道,心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南）,患者就诊时的心电图,问题3,所显示的心电图是哪一种心律失常？ A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB,患者就诊时的心电图,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断步骤

4、,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 室性心动过速或鉴别不清的宽QRS心动过速 同步电复律 抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g 普鲁卡因胺或索他洛尔作为

5、次选,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,普鲁卡因胺： 心功能正常时稳定单形室速的可选药

6、物之一 索他洛尔： 非首选药物 可用于持续单形室速 11.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,室性心

7、律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速 在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,病例1,立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。,问题4,下一步的抢救措施首先

8、考虑什么？ A.继续除颤 B.利多卡因100mg静注 C.肾上腺素5mg静注 D.胺碘酮300mg静注 E.碳酸氢钠250ml快速静滴,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂,胺碘酮在心肺复苏中应用证据,ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂 ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因 另一项研究（Somberg JC等）证实治疗电转复无

9、效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因,胺碘酮在心肺复苏中应用方法,经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 15 分钟后， 追加150 mg（2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,ARREST试验： 心动过缓：胺碘酮为63例(41) 对照组为36例(25) P.004 升压治疗： 胺碘酮为91例(59) 对照组69例48) P=0.04 ALIVE试验： 利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异 接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病

10、人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04),胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用 方法： 按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg胺 碘酮，尽量采用中心静脉 记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J,

11、et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 结果： 180 例 VF/VT, 75例 (42%)在接受其他复苏程序时接受未 稀释胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在 使用和未使用胺碘酮者相似 结论: 院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处 理的血流动力学不良作用 节省时间、简化治疗方案,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,In summary, lidocaine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread

12、familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics. Lidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest. Lidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone (Class Indeterminate).,利多卡因的评价,利多卡因在急性心梗中的应用 多

13、中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗 利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之 静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死 亡率的趋势 Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用,利多卡因的应用地位,各指南不推荐利多卡因的可能理由 主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小) 主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小) 主要是中止VT/VF的有效率不及

14、胺碘酮、普酰胺 AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole,2005年AHA心肺复苏指南中 对药物应用的定位,Access for Medications: Correct Priorities During cardiac arrest, basic CPR and early defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance. Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported

15、 by strong evidence. After beginning CPR and attempting defibrillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.,心肺复苏中药物应用地位,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识 经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素

16、 经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 给药时不要中断CPR,病例1,经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。,问题5,下一步如何处理？ A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮，改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 在胺碘酮的基础上加用阻滞剂,胺碘酮的应用,如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天 早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效,静脉胺碘酮的疗效,2001年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠