抗菌药物合理使用.

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1、南方医科大学第二临床医学院 传染病学教研室 感染疾病科 钟晓祝,抗菌药物的合理应用,名 词,抗感染药物（anti-infective agents） 抗微生物药物（anti-microbial agents） 抗生素（antibiotics） 抗菌药物（antibacterial agents）,抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物，包括病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等 抗微生物药物：不包括抗原虫蠕虫,抗生素：来源于微生物并具有杀灭或抑制其他微生物作用的活性次级代谢产物,为天然抗生素，在抗生素母核中加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为半合成抗生素 抗菌药

2、物：是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素及化学合成药物,主 要 内 容,一、细菌耐药情况,二、抗菌药物使用情况,四、对策抗菌药物临床应用指导原则,三、不良反应情况,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,弗莱明、钱恩和弗洛里 于1945年获得了诺贝尔医学奖。,青霉素首次用于救治战伤患者， 拯救了许多人的生命,金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌 自1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病得以控制,金黄色葡萄球菌,但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药 1959年，耐青霉素酶的半合成青霉

3、素，即甲氧西林（methicillin)问世，有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染,青霉素酶,时隔两年， 英国的Jevons就首次发现了“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌” （methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA） 。,MRSA,MRSA,MRSA,金葡菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),舒巴坦,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,金葡菌耐药的变迁,金葡菌,青霉素,1940s,青霉素耐药 金葡菌 1950s,甲氧西林,1959,甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s,万古霉素,2006,20

4、02,1990s,万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE),1997,万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA),利奈唑胺（斯沃）,万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA),2000,万古霉素 耐(药)量 (MBC/MIC),MRSA 皮肤感染,MRSA 感染,MRSA 感染,患者, F49, 药物过敏 2005-5 入PUMCH 皮肤拭子培养： ESBL(+) E.coli MRSA 治疗用药； 激素+泰能+万古霉素,2010年CHINET监测网MRSA检出率,2012年CHINET MRSA和MRCNS的检出率,检出率(%),MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌

5、,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,20987株大肠埃希菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,世界各国大肠杆菌对环丙沙星耐药性比较(2000年),多重耐药菌 （Multidrug-Resistant Organisms，MDROs）,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐

6、药（包括多粘菌素和替加环素）,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122 医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）中国感染控制杂志2011年 第3期,定 义,extreme-drugresistant(XDR ) pandrugresistant(PDR）,常见多重耐药菌,G+ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA耐万古霉素肠球菌（VRE） G 克雷伯杆菌 大肠杆菌 假单胞菌 不动杆菌,MDR XDR PDR,1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 2.产ESBLs大肠埃希菌(ECO-ESBLs) 3.产

7、ESBLs肺炎克雷伯菌(KPN-ESBLs) 4.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB) 5.耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA) 大肠埃希菌 6.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌(CRE) 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 7.泛耐药铜绿假单胞菌(XDR-PA) 8.耐万古霉素肠球菌(VRE),需要监测的耐药菌, 抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力； 抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如长期使用三代头孢可选择出G-杆菌产ESBLs；肠杆菌属细菌易被三代头孢选择产生AmpC酶的高表达。,导致多重耐药菌产生的主要原因,抗菌药物长期、广泛、滥用,耐药是选择出来的,敏感菌落

8、中存在着自发的突变菌株,Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800,医院内肺炎病原,早 期 中 期 晚 期,链球菌,流感杆菌,金葡菌MRSA,肠杆菌,1 3 5 10 15 20,肺克、大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,胡必杰 魏丽 张秀珍 唐英春 倪语星 黎毅敏 郭纪全 胡云建 张扣兴 杨莉 中华结核和呼吸杂志2005年2第28卷第2期,是广谱抗生素应用后新发生的病原菌，90%以上为医院感染。 常呈多重耐药，对包括碳青霉烯类在内的-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等都有耐药性，其中对泰能、美平天然耐药。 治疗

9、可供选择的药物：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦。,嗜麦芽窄食单胞菌,3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,主 要 内 容,一、细菌耐药情况,二、抗菌药物使用情况,四、对策抗菌药物临床应用指导原则,三、不良反应情况,中华医院感染管理专业委员会调查(1997),住院病人抗菌药物使用率： 一级医院 90 二级医院 80 三级医院 70 WHO统计 30 美国统计 20,上海地区不同级别医院外

10、科抗菌药物 使用种类及构成比,抗菌药物应用不合理的分类统计,31%,主 要 内 容,一、细菌耐药情况,二、抗菌药物使用情况,四、对策抗菌药物临床应用指导原则,三、不良反应情况,全球人口主要死因分析,表全球人口非正常死因排序和人数 排序 非正常死因 死亡总数(万人次) 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀 101.0 4 道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0 ,抗菌药物导致的严重不良反应,我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40死于抗菌药物滥用。 每年有3万儿童因不恰当使用耳毒

11、性药物造成耳聋，其中95以上是由氨基糖苷类抗菌药物所致。,2004年春晚，在轰动全球的著名舞蹈千首观音中，21位演员中有17位是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗生素而致聋的。,头孢哌酮钠/舒巴坦钠严重不良反应： 过敏性休克、高热、寒战、双硫仑样反应 建议：用药前12小时内、用药期间、停药后5日内避免饮酒或含有乙醇成分的药物或食物,案例：头孢哌酮出现双硫仑样反应,章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样”反应，经抢救幸免致死。检查原因发现在治疗同时给予氢化可的松，分析由于氢化可的松注射液中含有乙醇，头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶

12、氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致“双硫仑样”反应。医生对有害的相互作用不知晓。,药品不良事件通报,氟喹诺酮类抗菌药物导致肌腱炎和肌腱断裂。特别是同时使用类固醇激素治疗的老年人，这种危险性更高。,罗氏芬不宜和含钙溶液合用,主 要 内 容,一、细菌耐药情况,二、抗菌药物使用情况,四、对策抗菌药物临床应用指导原则,三、不良反应情况,美国CDC推荐防止细菌耐药 策略,预防感染 措施,合理使用抗 生素,预防耐药株的传播,有效的诊断 和治疗,控制细菌耐药对策,抗菌药物临床应用指导原则,卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部 2004年8月,指导原则起草经过,起始时间：2001年11月

13、参与学科：临床感染病学、呼吸病学、妇产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口腔科学、药学、微生物学、流行病学、管理学和法学专家 颁布实施：2004年9月,抗菌药物临床应用基本原则-必须遵循 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则共分四部分,第 一 部 分,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物应用指征,治疗性应用,细菌性感染 真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体,不包括病毒和寄生虫,病原学检查 针对用药,规范培养、药敏，结合临床评价 根据临床特点判断病原种类 危重感染先经验用药 获知培养及药敏结果后对疗效不佳者 调整给药方案,选择抗菌药

14、的原则,独特的抗菌特点- 抗菌谱 感染部位药物浓度高 安全性 耐药性低 费用/效益,选择抗菌药最突出的特点,抗菌谱特点 耐药革兰阳性菌： 万古 替考 利奈唑铵 产ESBL G-菌： 碳青霉、酶复合剂、头霉 嗜麦芽窄食单胞菌： 舒普深、喹诺酮类、 特美汀（替卡西林-克拉维酸钾）,次要特点不单独用于临床,单纯G+菌感染不选用： 三代头孢 氨基苷类 氟喹酮类,抗菌药物的联合应用,联合用药指征。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,抗

15、菌药物的联合应用,联合用药指征。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,抗菌药物临床应用的基本原则(小结),抗菌药物应用指征-细菌性感染 病原学检查 针对用药 抗菌药的选择原则,抗菌药物分类及其特点,一、类别选择的重要意义 类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础. 二、品种选择 合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 头霉素类 单环菌素类,-内酰胺类：,（一）-内酰胺类：青霉素类,（二