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1、第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,一、大叶性肺炎,是大叶性分部的肺部炎性病变。 病原体主要为肺炎链球菌。 病理改变分三期： 充血期 实变期 消散期,症状 多为青壮年； 诱因：受凉、疲劳、酗酒后； 寒战、高热（常是稽留热）、全身酸痛； 患侧胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯铁锈色痰。,体征 视诊：呼吸急促，鼻翼扇动，发绀， 患侧呼吸运动受限。 触诊：充血期：语音震颤稍增强 实变期：语音震颤明显增强 脉率增速 叩诊：充血期：浊音 实变期：实音 听诊：充血期：捻发音 实变期：支气管呼吸音， 语音共振增强，胸膜摩擦音。,二、慢性支气管炎并发肺气肿,是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 病因
2、：吸烟、反复呼吸道炎症、大气污染等。 病理：支气管粘膜充血、水肿，腺体分泌增多。 呼吸性细支气管远端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、过度充气和容积增大，支气管平滑肌断裂 肺气肿。,症状 慢性咳嗽 咯白色黏液痰、脓痰 气短、胸闷,体征 视诊：气短，发绀，颈静脉怒张、周围水肿。 触诊：语音震颤可减弱，膈肌活动度受限。 叩诊：有时过清音 听诊：散在的干、湿罗音，咳嗽后减少或消失。呼吸音、语音共振减弱。,肺气肿体征 视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱。 触诊：语音震颤减弱，心尖搏动难以触及。 叩诊：过清音，肺下界下降，心浊音界缩小或消失，肝上界下移。 听诊：呼吸音、语音共振减弱，呼气相延长，肺底
3、湿罗音，心音减弱。,三、支气管哮喘,是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，引起广泛性可逆性气道阻塞。 病理：小气道平滑肌痉挛、黏膜充血水肿、腺体分泌增加。,症状 多幼年、青年发病，季节性。 常有过敏原接触史，过敏先兆。 胸闷、呼吸困难。,体征 视诊：呼气性呼吸困难或窘迫 触诊：语音震颤减弱 叩诊：过清音 听诊：干罗音，呼吸音、语音共振减弱,四、胸腔积液,胸膜腔内积聚的液体较正常增多。 病因：胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴引流功能障碍、损伤。,症状 少量积液：刺激性干咳、胸痛、患侧卧位 中等量或以上胸腔积液：气
4、短、胸闷，心悸，呼吸困难，端坐呼吸。,体征 视诊：呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满。 触诊：语音震颤减弱或消失，心尖搏动及气管移向健侧。 叩诊：浊音、实音（积液区） 听诊：呼吸音、语音共振减弱或消失（积液区），支气管呼吸音（积液区上方）。,五、气胸,空气进入胸膜腔内。 自发性气胸：脏层胸膜破裂 外伤性气胸 人工气胸,症状 诱因：持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽 突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，喜健侧卧位，咳嗽。,体征 视诊：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。 触诊：语音震颤减弱或消失（患侧），心尖搏动、气管及纵隔移向健侧。 叩诊：鼓音（患侧） 听诊：呼吸音、语音共振减弱或消失（患侧）。,
5、第三章 肺功能检查 (Lung function),肺功能检查内容：肺容积、通气、换气、血流、呼吸动力等。 肺功能检查目的：对受检者呼吸生理功能的基本状况作质与量的评价，明确肺功能障碍的程度和类型。 肺功能检查意义：疾病的发病机制、病生、诊断、治疗、疗效、康复、劳动力的鉴定、胸腹大手术的评估。,第一节 通气功能检查,肺通气功能检查是呼吸功能检查中最基本的检查项目。 包括肺泡的含气量、气流在气道中的流速及其影响。,一、肺容积,肺容积：指安静状态下，一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义。 包括潮气容积、补吸气容积、补呼气容积和残气容积。这四种容积彼此互不重叠。 肺容量：
6、由两个或两个以上的基础肺容积组成。 四种基础肺容量包括深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量。 肺容量与年龄、性别和体表面积有关。,测定方法： 受检者取坐位，上鼻夹，含口器与肺量计相连，平静呼吸5次后测定肺活量。 测得值须以体温、大气压、饱和水蒸汽压进行校正。 临床上残气量、肺总量需先测定出功能残气量后通过计算求得，而其他各项均可直接测定。,1. 潮气容积（VT)： 平静呼吸，一次吸入和呼出的气量，正常成人约500ml。 影响VT的主要因素：呼吸肌的功能，尤其是膈肌的运动，其次是性别、年龄、身高与呼吸习惯（形式）。,2.补呼气容积(ERV ) 平静呼气末再最大力量呼气时所能呼出的气量。 男性 1
7、603492ml 女性 1126338ml 随呼气肌功能改变而变化。 3.补吸气容积(IRV ) 平静吸气末再最大力量吸气时所能吸入的气量。 男性 2160ml 女性 1400ml 受吸气肌功能的影响。 当呼气肌和吸气肌功能减弱时，ERV和IRV减少。,4. 深吸气量（IC ) 平静呼气末尽最大力量吸气所吸入的最大气量。 IC=VT+IRV 男性 2617 548ml 女性 1970 381ml 正常IC应占肺活量的2/3或4/5。 吸气肌力障碍、胸廓和肺活动度减弱、气道阻塞 IC,5. 肺活量（VC) 尽力吸气后缓慢而又完全呼出的最大气量。 VC=IC+ERV VC= VT+IRV+ERV
8、右肺肺活量占全肺肺活量的55%； 左肺肺活量45%。,（1）肺活量测定方法： 一期肺活量（一次慢呼气肺活量）： 深吸气末尽力呼气所呼出的全部气量（IC+ERV）。 分期肺活量： 将相隔若干次平静呼吸所分别测定的深吸气量加补呼气量。,（2）正常成人参考值： 男性 4217 690ml 女性 3105 452ml 实测值/预计值 80%为异常 预计值即同年龄、同性别、同身高正常人测定的参考值）。 6079%为轻度减低； 40 59%为中度减低； 40%为重度减低。,（3）肺活量临床意义： 肺活量表示肺最大扩张和最大收缩幅度。肺活量减低提示有限制性通气障碍；亦可提示有严重的阻塞性通气功能障碍。 临床
9、上常见于：胸廓畸形、广泛胸膜增厚、大量胸腔积液或积气、肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、严重的慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、重症肌无力、膈肌麻痹等。,6.功能残气量（FRC) 平静呼气末肺内所含气量即补呼气量加残气量。 （1）测定方法：密闭式氦气稀释法、氮稀释法 （2）正常成人参考值： 男性 3112611ml 女性 2348 479ml （3）临床意义：反映胸廓弹性回缩和肺弹性回缩力之间的关系。 FRC占40%肺总量。 阻塞性肺气肿、气道部分阻塞 FRC 肺间质纤维化、ARDS FRC 胸廓畸形致肺泡扩张受限、肺泡伴腹压增高 FRC ,7.残气量(RV) 最大呼气后仍残留
10、于肺内的气量。 意义：避免呼吸间歇对换气功能的影响。 男性 1615397ml 女性 1245 336ml 临床残气量以残气量占肺总量%： 正常成人参考值： 男性35%、女性约29%、 老年人可达50%。 40%提示肺气肿。,8.肺总量（TLC) 最大限度吸气后肺内所含气量。 TLC=VC+RV 男性 5766782 ml 女性 4353 644 ml 肺总量的减少见于广泛肺部疾病：肺水肿、肺不张、肺间质性疾病、胸腔积液、积气。 增加主要见于阻塞性肺气肿，因为残气量增加了。,二、通气功能,通气功能（动态肺容积）： 指单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速。 凡是影响呼吸频率、呼吸幅度和流速的生
11、理、病理因素，均可影响通气量。,（一）肺通气量 1.每分钟静息通气量（VE) 静息状态下每分钟呼出气的量。 VE = VTRR/min 男性 6663200 ml 女性 4217160 ml 平静呼吸的潮气容积中，25%来自肋间肌的收缩，75%来自膈肌升降运动完成。 10L/ min提示通气过度，可造成呼吸性碱中毒。 3L/min提示通气不足，可造成呼吸性酸中毒。,2.最大自主通气量（MVV) 在1分钟内以最大的呼吸幅度和最快的呼吸频率呼吸所得的通气量。 男性 1042.71 L 女性 82.52.17 L 作为通气功能障碍考核指标： 实测值/预计值% 80% ，异常,临床意义： （1）MVV
12、降低：阻塞性肺气肿、呼吸肌功能障碍、胸廓、胸膜、弥漫性肺间质疾病与大面积肺实变。 （2）作为通气储备能力考核指标：通气储备% 正常值95，86异常，6070为气急阈。 胸部手术术前评价、预计肺合并症发生风险、职业病劳动能力鉴定。,每分钟最大通气量,每分钟最大通气量每分钟静息通气量,通气储量,100%,（二）用力肺活量（FVC） 深吸气至肺总量位后以最大力量、最快速度所能呼出的全部气量。 第1秒钟用力呼气容积（FEV1.0): 最大吸气至肺总量位后，开始呼气第1秒钟内的呼出气量。既是容积测定，也是一秒钟内的呼气流量测定。常以FEV1.0 、FEV1.0/FVC% 。,3秒： 83% 96% 99
13、% 男性 3179117 ml 女性 231448 ml FEV1.0/FEV% : 80,临床意义： 是测定呼吸道有无阻力的重要指标。 阻塞性通气功能障碍病人: FEV1.0 和FEV1.0/FEV%降低。 见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘急性发作的病人。 限制性通气功能障碍病人: FEV1.0/FEV% 正常、。,（三）最大呼气中段流量(MMEF,MME) 根据用力肺活量曲线而计算得出用力呼气25%75%的平均流量。 男性 34521160ml/s 女性 2836946 ml/s 可作为评价早期小气道阻塞的指标；与用力无关。,（四）肺泡通气量(VA) 指安静状态下每分钟进入呼吸性细支气管及肺
14、泡参与气体交换的有效通气量。 解剖无效腔：死腔气，不参与气体交换，起传导作用。 肺泡无效腔：进入肺泡中气体，若无相应肺泡毛细血管血流与之进行气体交换，也同样会产生死腔效应。 生理无效腔（VD) =解剖无效腔+肺泡无效腔,VA = ( VT - VD ) RR VA = VT (1 - VD / VT) RR 肺泡通气量受无效腔与潮气容积比率影响。 浅快呼吸的通气效率低于深缓呼吸。,（五）临床应用 1. 通气功能的判定 通气功能测定是肺功能测定的最基本内容。,肺功能不全分级,通气功能障碍分型,2. 阻塞性肺气肿的判定,3. 气道阻塞的可逆性判定 支气管舒张试验 ：给病人吸入沙丁胺醇0.2mg后1
15、520分钟，重复测定FEV1 .0与FEV1.0/FVC%,改善率15%为阳性，15%24%为轻度可逆，25%40%示中度可逆，40%高度可逆。 支气管哮喘患者改善率至少应达15%以上；慢性阻塞性肺病患者改善率则不明显。,4.最大呼气流量(PEF) 用力肺活量测定中，呼气流速最快时的瞬间流速，也称峰值呼气流速。 日变异率或昼夜波动率：用微型峰流速仪每日清晨及下午测 REF，连续测一周后计算： 20对支气管哮喘诊断有意义。 日变异率明显增大，示病情加重需处理。,5.支气管激发试验 支气管激发试验即是用某种刺激使支气管平滑肌收缩，通过肺功能测定判断支气管狭窄程度，了解气道反应性。 气道反应性增高是
16、支气管哮喘的主要特征。 常用药物有组胺和乙酰甲胆碱。,第二节 换气功能检查,（一） 气体分布 方法：氮浓度测定。 意义： 导致吸入气体分布不均匀的主要因素是不均匀的气流阻力和顺应性。,（二） 通气/血流比值（V/Q） 进入肺泡的气体与流经肺泡周围毛细血管血液进行气体交换， V/Q=0.8：换气效率最佳。 V/Q0.8：病理情况下，局部血流障碍时，进入肺泡的气体，没有充足血流与之交换致使无效腔气增加； V/Q0.8：局部气道阻塞，部分血流无通气与之交换，成为无效灌注，为静-动脉样分流效应。 通气/血流比值失调致换气功能障碍 缺氧 方法：间接判断。,临床意义： 1. 无效腔比率（VD/VT）： 增大：肺血管床减少 2. 肺内分流（QS/QT）： 增大：先心，肺不张等 3. 肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2) 正常人吸空气:5-15mm
