急 性 胸痛

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1、急 性 胸 痛 的 诊 治,急诊科 杨小亮,概述,胸痛是急诊常见的症状。任何炎症、外伤、肿瘤、缺血、血管痉挛及其它理化因素造成的组织损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。胸痛的程度和病情的严重性不一定有确切关系。因此对患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。,胸痛疾病分类,一、 胸壁病变 （一） 皮肤及皮下组织病变 、胸壁外伤 、急性皮炎、皮下蜂窝组织炎 、带状疱疹 （二）肌肉病变 、外伤 、肌炎及皮肌炎 、流行性胸痛,（三）骨骼及关节病变 、外伤 、非化脓性肋软骨炎 、化脓性骨髓炎 、结核性胸椎炎 、骨肿瘤 、急性白血病

2、、嗜酸性肉芽肿 、类风湿性脊椎炎 、肥大性胸椎炎,（四）神经系统病变 、肋间神经炎 、神经根痛,二、 胸腔脏器疾病 （一）心血管系统疾病 、急性心包炎 、冠状动脉与心肌疾病 （）心绞痛 （）急性心肌梗死 （）心肌梗死后综合征 （）综合征 （）肥厚性心肌病,、心瓣膜病 （）二尖瓣膜病 （）主动脉瓣膜病 、先天性心血管病 、胸主动脉疾病 （）主动脉夹层分离 （）胸主动脉瘤 （）主动脉窦动脉瘤 、肺动脉疾病 （）肺栓塞与肺梗塞 （）肺动脉瘤 （）肺动脉高压症,（二）呼吸系统疾病 、胸膜疾病 （）气胸 （）胸膜炎 （）胸膜肿瘤 、气管及支气管疾病 （）支气管炎 （）支气管肺癌 、肺部疾病 （）肺部炎症

3、 （）肺结核,（三）食管疾病 、急性食管炎 、食管裂孔疝 、喷门失弛缓症 、弥漫性食管痉挛 、食管癌 （四）纵隔疾病 、纵隔炎 、纵隔气肿 、纵隔肿瘤,三、 腹部脏器疾病 （一）消化性溃疡 （二）胆道疾病 （三）急性胰腺炎 （四）肝疾病 （五）脾梗塞 （六）膈下脓肿 四、其它原因 （一）过度换气综合征 （二）心脏神经官能症,诊断思路,胸痛的鉴别诊断必须详细询问病史和体格检查，作必要的特殊器械和实验室检查。 一、 心血管疾病引起胸痛特点： 、多有高血压，心脏疾病史； 、疼痛多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射； 、常因体力活动而诱发或加剧，休息 后可好转或终止；,、血压常有改变（

4、降低或升高）； 、心脏听诊可发现心音、心率、心律 有异常改变，部分可闻及心脏杂音； 、心电图多有异常。,二、 呼吸系统疾病引起胸痛特点： 、胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧； 、多伴有咳嗽或咳痰； 、多伴有发热； 、胸部体检与线检查常可发现病变 性质及部位。,三、 胸壁疾病引起胸痛特点： 、胸痛常固定于病变所在的部位， 其范围较局限，很少位于胸骨后； 、胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、 举臂等）可使胸痛加剧； 、胸壁可有局限性体征（如肋骨隆 起、皮肤红肿等），病变部位有压 痛。,四、 胸外疾病引起胸痛特点： 、疼痛程度相对较轻； 、有胸部以外原发疾病的症状和体征； 、消化系统病变所致胸痛常呈放射性， 疼

5、痛部位因腹部病变不同而异。,常见疾病识别,一、 胸壁疾病引起胸痛： 、带状疱疹。骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，内容物水样澄清，周围绕以炎症性红晕，小水疱簇集成群，很少融合，常发生在胸部一侧不超过中线。患部皮肤有感觉过敏，疼痛剧烈呈刀割样或灼痛，病程周。 、非化脓性肋软骨炎。好发于肋软骨，局部增粗、隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，周逐渐消失。,二、心血管疾病引起胸痛：,、急性心包炎。常见症状为心前区痛和呼吸困难。疼痛程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重。心包渗液时呼吸困难突出。心

6、包摩擦音是纤维蛋白性心包炎特异性征象。大量心包渗液可引起心脏压塞Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远。根据临床表现、X线检查、心电图、心超检查，可做出急性心包炎的诊断。病因需结合病变特征以及心包穿刺、心包活检等进行诊断。,、心绞痛。发作性胸骨后压榨性疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。常因劳累或情绪激动诱发，疼痛在分钟内消失，舌下含硝酸甘油也能在几分钟内缓解。发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。根据典型的发作特点和体征，含硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般可建立诊断。发

7、作时心电图可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异性心绞痛者有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。,WHO急性心肌梗死定义,缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50病人不表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。,心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准,2004 ACC/AHA实用指南（急性心肌梗死治疗委员会） 满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。

8、新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项： 缺血症状 心电图病理性Q波 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 冠状动脉介入治疗 AMI的病理学证据。,心肌坏死的生化标志物,心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。,的血清心肌标记物及其检测时间,注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶,主动脉夹层临床表现,1、突发剧烈疼痛 2、高血压 3、夹层破裂或压迫症状,辅

9、助检查,胸片： 主动脉增宽，确诊有赖于其它影像学诊断技术 。 经胸超声心动图及多普勒检查 升主动脉夹层撕裂的鉴出十分可靠 ，但不能看到降主动脉段 。,计算机断层扫描（CT） 筛选主动脉夹层撕裂的极好方法 ， 可以迅速完成. 磁共振成像（MRI） 急性病人不合适，显影所需的时间长 。 有金属物的病人 不能检查。 主动脉造影 有一定危险性 。,DeBakey的解剖分型,、肺栓塞。突然起病，剧烈胸痛，与肺部体征不相称的呼吸困难、紫绀和休克，结合肺动脉高压体征、心电图和线检查可拟诊。二聚体筛选肺栓塞，敏感性高，无特异性。可行肺通气灌注扫描、螺旋CT断层扫描、MRI、肺动脉造影。,实验室检查项目的选择

10、先无创、后有创 先简单、后复杂 先化费少，后化费多 高危因素 X线胸片 超声心动图 症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影 提示肺栓 血气分析 增强CT 塞 D-二聚体 MRI,D二聚体,反映内源性纤维蛋白溶解 敏感性90%以上 如500g/L，可排除诊断,二、 呼吸系统疾病所致胸痛：,、气胸。常见自发性和创伤性两种。突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，可初步诊断。线显示气胸征可确诊。抽气测压以判断气胸类型。 、急性胸膜炎。胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽加剧。体征有患侧呼吸运动受限，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎时，疼痛随渗液增

11、加而渐不明显，出现胸腔积液体征。,、肺部炎症。大叶性肺炎常累及胸膜，引起刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。典型症状、体征，再行胸部线检查可诊断。,三、食管疾病所致胸痛：,1、反流性食管炎。有胸骨后烧灼样不适、疼痛或伴有反胃等症状，常因仰卧、俯拾而加重。行食管吞钡线检查、食管镜与活组织检查、食管滴酸试验确定有无食管炎；食管下段PH测定、食管测压监测是否有胃食管反流。近50%被疑为心绞痛的胸痛病人是食管源性胸痛。,2、食管裂孔疝,发病率：女性高于男性，约3 : 12。 随年龄增加，40岁以下9%， 70岁以上可达70%。 确诊需X线、内镜检查。,四、 纵隔疾患： 纵隔肿瘤。表现为持续性胸痛，此外可伴声音嘶哑

12、、咳嗽、气急、吞咽困难及上腔静脉综合征。线、CT和MRI检查有助于早期发现。 五、 腹腔脏器疾病所致胸痛。部位不同有不同表现。,六、其它原因。 1、过度换气综合征。可见于多疑、忧虑、精神不稳定年轻女性，突然发生呼吸深快，有窒息感，手足麻木、抽搐，PCO2明显低于正常。 、心脏神经官能症。多见于女性，尤其是更年期妇女。症状多样，可有心前区痛，部位不固定，体征较少且无特异性，不能找到器质性心脏病证据。,处理,胸痛医治应以病因治疗为主。 重点介绍危重者处理。,急诊室的镇痛,疼痛治疗宜尽早进行 ； 阿片类药物：治疗中、重度急性疼痛的首选； 吗啡和芬太尼，静脉给药更有效，也是急诊 条件下最常使用的给药途

13、径。,急性冠脉综合征临床分类:,(一) ST段抬高的心肌梗死 (二) 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型 心绞痛(UA) 血清酶等检查可区分NSTEMI与UA 临床意义: ST段抬高的心梗需紧急再灌注治疗 NSTEMI与UA溶栓治疗则无益,然而抗缺血治疗是相似的.但新近TACTICS(TIMI18)试验提示高危患者有创治疗有益.,常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,UA/NSTEMI的危险分层中，把ST段压低与心肌肌钙蛋白增高作为高危人群进行干预 对UA/NSTEMI的高危患者如无禁忌证,则可尽早实施早期有创治疗策略,对低危患者早期保守和有创治疗均可采用 在阿司匹林的基础上,强调

14、所有UA/NSTEMI患者同时使用血小板膜ADP受体拮抗剂氯吡格雷的重要性 无论采用保守治疗还是介入治疗，低分子肝素（依诺肝素）是ACS患者的一线治疗药物,2002年美国和欧洲制定的ST段抬高的AMI的再灌注指南,以下情况优选介入治疗： 能在入院90分钟内将梗死相关血管开通 AMI合并心源性休克 发病到入院超过4小时 有溶栓禁忌证 以下情况优选溶栓治疗： 没有溶栓治疗禁忌证 没有条件做介入或者有条件做介入但不能在90分钟内血管开通,主动脉夹层,1. DeBakey的解剖分型 型起自主动脉近端,延伸到头臂血管以下 ； 型起自同一点但限于升主动脉 ； 型起自降主动脉在左锁骨下动脉开口以下 。 2.

15、 解剖学类型 “近端”主动脉夹层（DeBakey型和型 ) “远端”主动脉夹层 （DeBakey型 ) 3. 病程 急性 : 病程2周 慢性 : 病程 2周,治疗方案,1 急性近端夹层 升主动脉或（和）主动脉弓的替换。 2 慢性近端主动脉夹层 主张尽快手术治疗。 3 急性远端主动脉夹层 首选覆膜支架治疗或内科治疗， 失败或有并发症 ，考虑手术治疗 。 4 慢性远端夹层 根据症状、破裂危险衡量有无必要手术治疗。,主动脉夹层早期急症治疗,1、ICU监护 2、止痛 3、控制血压 收缩压降至100110mmHg ， 心率控制在6075次/分 ，降低左室射血速度（dp/dt） 。,乌拉地尔（压宁定） 12.525mg加入生理盐水或510葡萄糖注射液20ml，510分钟静脉注射； 维持疗效 ，100400ug/min速度静脉滴注 。 尼卡地平（佩尔） 0.56ug/kg. min静滴。 硝酸甘油 510ug/min开始静滴，可至2050ug/min。 口服：钙通道阻滞剂 ,肾素血管紧张素转换酶抑制剂 等。,肺栓塞治疗要点,1. 重症监护和急救措施 2急性肺栓塞溶栓治疗 3抗凝治疗 4介入或手术取血栓 5. 防止复发,重症监护和急救措施,监测