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1、中国社区高血压管理存在的问题及策略中国社区高血压管理存在的问题及策略 孙英贤孙英贤 中国医大一院心内科中国医大一院心内科 国内外高血压管理的理想模式国内外高血压管理的理想模式 芬兰的“北卡曙光” n北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠 心病年死亡率却达 800/10 万，居世界之冠。 n严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病 率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。 n10 年后的试点结果： n男性烟民从50下降到33；吃黄油的人从90下降到20左 右；北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24、51。 n全国范围内死于冠心病下降了44，从500/10万降低280
2、/10万 ：其中 35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49，即从70年 代的720/10万，下降到90年代的360/10万。 n这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加 里里曙光”，为许多国家仿效。 国外高血压管理的模式国外高血压管理的模式 n n ESC2013ESC2013高血高血压压指南：指南： n n 高血高血压压管理系管理系统应统应 包括：包括： n n the general practitionerthe general practitioner, who should take care of the majority , who should take ca
3、re of the majority of hypertensive patients; of hypertensive patients; n n medical specialistsmedical specialists from various fields depending on the nature from various fields depending on the nature of the hypertension and the difficulty posed by its treatment; of the hypertension and the difficu
4、lty posed by its treatment; n n specifically trained nursesspecifically trained nurses to closely follow the patient during to closely follow the patient during his or her lifetime treatment;his or her lifetime treatment; n n and and pharmacists pharmacists who handle physicians prescriptions and wh
5、o handle physicians prescriptions and often have to deal directly with the patients problems and often have to deal directly with the patients problems and reply to his or her questions. reply to his or her questions. n n In an ideal setting, all health care providers should co-operate In an ideal s
6、etting, all health care providers should co-operate in a successful lifetime intervention against this condition.in a successful lifetime intervention against this condition. Team approachTeam approach in disease management- ESC2013 in disease management- ESC2013 n n The beneficial effect of The ben
7、eficial effect of the involvement of the involvement of pharmacists and nursespharmacists and nurses in the management of in the management of hypertension has been obtained. when their task hypertension has been obtained. when their task involved patient education, behavioural and medical involved
8、patient education, behavioural and medical counselling, assessment of adherence to treatment, counselling, assessment of adherence to treatment, and, for pharmacists, interaction with physicians in and, for pharmacists, interaction with physicians in the area of guideline-based therapy.the area of g
9、uideline-based therapy. n n Clearly, Clearly, team-based strategiesteam-based strategies offer an important offer an important potential method for improvement of potential method for improvement of antihypertensive treatment compared with strategies antihypertensive treatment compared with strategi
10、es involving physicians alone.involving physicians alone. ESC2013ESC2013 高血压的社区规范化管理高血压的社区规范化管理-中国中国20102010指南推荐指南推荐 n n 一、一、高血压分高血压分 级随访管理的级随访管理的 内容内容 n n 根据危险分层根据危险分层 ：低危、中危：低危、中危 、高危和很高、高危和很高 危，将高血压危，将高血压 患者分为一级患者分为一级 、二级、三级、二级、三级 管理；管理； n n 二、高血压社区管理流程二、高血压社区管理流程 n n 基层高血压分级管理见图：基层高血压分级管理见图： 高血压
11、的社区规范化管理高血压的社区规范化管理- -中国中国20102010指南推荐指南推荐 n n 三、随访的方式三、随访的方式 n n 高血压社区随访可采用多种方式同时进行，常用的方式有高血压社区随访可采用多种方式同时进行，常用的方式有 ： n n 患者到医院的诊所随访、患者到医院的诊所随访、 n n 定期到居民比较集中的社区站点随访、定期到居民比较集中的社区站点随访、 n n 患者自我管理教育后的电话随访、患者自我管理教育后的电话随访、 n n 对行动不便患者的入户随访、对行动不便患者的入户随访、 n n 以及对中青年高血压人群的网络随访。以及对中青年高血压人群的网络随访。 n n 符合成本效益
12、的是电话随访（与符合成本效益的是电话随访（与ESCESC推荐类似），推荐类似），注意在电注意在电 话随访前患者应接受血压监测方法的培训。话随访前患者应接受血压监测方法的培训。 高血压的社区规范化管理高血压的社区规范化管理-中国中国20102010指南推荐指南推荐 高血压的社区规范化管理高血压的社区规范化管理- -中国中国20102010指南推荐指南推荐 n n 四、高血压社区防治主要的效果评价指标四、高血压社区防治主要的效果评价指标 n n 高血压防治高血压防治“三率三率”水平是社区高血压防治考核评价指标水平是社区高血压防治考核评价指标 体系最重要的指标，考核评估工作至少每年进行体系最重要的指
13、标，考核评估工作至少每年进行1 1次。次。 n n 高血压患者管理的主要考核指标：高血压患者管理的主要考核指标： n n (1)(1)管理率：管理率：是指基层社区卫牛服务机构管理的高血压患者是指基层社区卫牛服务机构管理的高血压患者 人数占辖区高血压患病总人数的比例；人数占辖区高血压患病总人数的比例； n n (2)(2)管理人群血压控制率：管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者中血压达接受管理的高血压患者中血压达 标的人数占管理高血压患者人数的比例；标的人数占管理高血压患者人数的比例； n n (3)(3)人群高血压防治主要考核指标：人群高血压防治主要考核指标：高血压知晓率，高血压知晓率，高
14、高 血压服药率，血压服药率，血压控制率。血压控制率。 高血压社区规范化管理 的主要内容 1.规范化健康教育 2.规范化检出、评估，危险分层 3.规范化分级管理（随访，检查） 4.规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压 5.规范化测量血压 6.规范化考核，评价效果 我国社区高血压管理的我国社区高血压管理的 现状及经验现状及经验 我国高血压防治现状严峻我国高血压防治现状严峻 n n 在我国在我国, ,高血压的发病存在三高三低现象高血压的发病存在三高三低现象, ,即发病率、致残即发病率、致残 率及死亡率高率及死亡率高; ; 知晓率、服药率及控制率低。知晓率、服药率及控制率低。200220
15、02年全国年全国 营养调查报告中显示我国营养调查报告中显示我国1818岁以上人群高血压的患病率为岁以上人群高血压的患病率为 18.8%, 18.8%, 服药率和控制率分别为服药率和控制率分别为24.7%24.7%、6.1%;6.1%; n n 20122012我国我国1515岁以上高血压患病率为岁以上高血压患病率为24%24%；知晓率、治疗率；知晓率、治疗率 、控制率控制率和治疗控制率分别为和治疗控制率分别为48.4%48.4%、38.5%38.5%、9.5%9.5%、24%24%; ; n n “以以社区健康促进社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治并以控制危险因素为基础的综合防治”
16、是防治高血压病的有效手段。是防治高血压病的有效手段。 n n 城市社区高血压管理起步于城市社区高血压管理起步于9090年代，农村起步晚，年代，农村起步晚，20002000年年 以后在辽宁等地区逐渐开始以后在辽宁等地区逐渐开始。 中年人群的高血压知晓率、治疗率和控制率的变化中年人群的高血压知晓率、治疗率和控制率的变化 中国高血压社区管理经验中国高血压社区管理经验 n n 城市社区城市社区 n n 功能社区功能社区 n n 农村社区农村社区 首钢地区控制高血压 心脑血管病标化发病率(1/10万） (年) 卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制 n入选标准：依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确 诊断为高血压的患者; 且年龄在1879岁之间； n方法： n制定指导手册； n培训社区医生； n规范化高血压管理要求：建立登记制度； 建立高血压检 出制度；制定治疗原则；随访制度: 根据患者的危险分层 进行分级随访管理；建立双向转诊制度；坚持健康教育； 建议进行信息化管理。 中华高血压杂
