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1、西南医院药剂科 何菊英 肝胆科抗菌药物合理使用 2 1 抗菌药物的治疗性使用 3 肝 胆 科 用 药 情 况 抗菌药物的预防性使用 主 要 内 容 抗菌药物使用 4 u诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 u尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结 果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、 基础疾病 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案 5 u 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特 点选择用药 u 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订 6 制订治疗方案时应遵循下列原则： F
2、品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 F给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 F给药途径： 轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病 情好转及早转口服给药 尽量避免局部应用 7 F给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 F疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正 常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的 疗程方能彻底治愈，并防止复发 8 F抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不 需联合用药 抗菌药物的联合用药指征： B病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重
3、感染 B单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染 B单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 B需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病 B由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性 治疗原则 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养， 获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠 道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物 急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征 ，但对重症患者多主张早期应用抗菌药物，继发细菌感染 时则需给予抗
4、菌治疗 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处 理，手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验 初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射 。 腹腔感染的经验性治疗 1. 胆道感染的治疗 肠杆菌科细菌 肠球菌属 拟杆菌属 铜绿假单胞菌 梭菌属 可能致病菌 哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦 替卡西林克拉维酸 氨苄西林舒巴坦 第三代头孢菌素+甲硝唑 环丙沙星+甲硝唑 莫西沙星 危及生命者：碳青霉烯类 宜 选 药 物 2. 肝脓肿的治疗 肠杆菌科细菌 肠球菌属 拟杆菌属 金葡菌 溶组织阿米巴 可能致病菌 1.怀疑胆源性： 第三或第四代头孢+甲硝唑 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑
5、巴坦 2.怀疑血源性： 万古霉素+甲硝唑+第三代头孢 3.怀疑阿米巴： 甲硝唑+氨苄西林舒巴坦 甲硝唑+哌拉西林 宜 选 药 物 3. 脾脓肿的治疗 血流感染为金葡菌或链球菌属 组织感染为肠杆菌科和厌氧菌 真菌性感染为念珠菌病 可能致病菌 1.心内膜炎并发脾脓肿： 耐酶半合成青霉素或万古霉素 2.腹腔感染基础上同于继发性腹膜炎 2.免疫缺陷念珠菌感染： 两性霉素B、氟康唑、棘白霉素 宜 选 药 物 4. 持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗 金葡菌（最常见） 表葡菌 肠杆菌科 铜绿假单胞菌 偶有非结合分枝杆菌 可能致病菌 万古（去甲万古）+哌拉西林 万古（去甲万古）+抗假单胞菌第三代头孢 中度感
6、染：腹透液中加药 重度感染：全身用药+腹透液中加药 宜 选 药 物 5. 急性坏死性胰腺炎继发感染，胰腺脓肿的治疗 肠杆菌科细菌 表葡菌 金葡菌 肠球菌属 铜绿假单胞菌 厌氧菌 念珠菌 可能致病菌 需行脓液或感染渗出液培养 替卡西林克拉维酸 哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦 碳青霉素类 氟喹诺酮类+甲硝唑 疗程1-4周 宜 选 药 物 腹腔感染的病原治疗 病 原宜选药物可选药物 大肠埃希菌 变形杆菌属 哌拉西林 氨苄西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸 第二或三代头孢 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 克雷伯菌属第三代头孢 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 酶抑制剂 肠杆菌属 头孢吡肟 氟喹诺酮类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类
7、 酶抑制剂 肠球菌属 氨苄西林 青霉素+氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑 克林霉素 头霉素 腹腔感染的目标治疗 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 苯唑西林 一代头孢 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 氯唑西林 氟喹诺酮类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 万古霉素 替考拉宁 粪肠球菌 首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类 次选：万古霉素，可加用氨基糖苷类 屎肠球菌 首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类 次选：大剂量氨苄西林、替考拉宁、万古霉素 首 选次 选 首 选 首 选 次 选 次 选 腹腔感染的目标治疗 绿脓杆菌 首选：哌拉西林、替卡西林、头孢他啶或头孢哌酮 次选：环丙
8、沙星、氨曲南、头孢吡肟、头孢匹罗、 碳青霉稀类、妥布霉素、阿米卡星 产ESBL细菌 首选： 碳青霉素类 次选： 头霉素、酶抑制剂 产AmpC细菌 首选： 碳青霉素类、四代头孢 次选： 氟喹诺酮类 万古霉素耐药粪肠球菌 首选：大剂量氨苄西林 次选：利奈唑胺 万古霉素耐药屎肠球菌 首选：大剂量氨苄西林+喹诺酮类 替考拉宁+庆大霉素 次选：奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺 首 选 首 选 首 选 首 选 首 选 次 选 次 选 次 选 次 选 次 选 18 内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可
9、能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、 休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 19 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或 污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身 性感染 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物 外科手术预防用药 20 清洁手术 (类切口) 清洁-污染手术 (类切口) 污染手术 (类切口) 手术范围大、时间 长、污染机会增加；手 术涉及重要脏器，一旦 发生感染将造成严重后 果者，如头颅手术、心 脏手术、眼内手术等； 异物植入手术，如人工 心瓣膜植入、永久性心 脏起博器放置、人工关 节置换
10、等；高龄或免疫 缺陷者等高危人群。 上、下呼吸道、上、下消 化道、泌尿生殖道手术， 或经以上器官的手术，如 经口咽部大手术、经阴道 子宫切除术、经直肠前列 腺手术，以及开放性骨折 或创伤手术。 由于胃肠道、尿路、胆道 体液大量溢出或开放性创 伤未经扩创等已造成手术 野严重污染的手术。 21 预防术后切口感染 针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 （如肝胆科手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等有 效的抗菌药物） 药物的选择： 22 23 药物的选择： A、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 。 B、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用
11、剂量：头孢唑 啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1 -2g；甲硝唑 0.5g C、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡 萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌 感染。必要时可联合使用 D、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工 材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器 置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古 霉素预防感染 25 接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始 时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术 过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时 ，或失血量大(1500
12、 m1)，可于手术中追加 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束 后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延 长至48小时，类切口可延长至72小时。延长用药并不能进 一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感 染机会增加。 给药方法： 26 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔 脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截 肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防 应用范畴 （1）预防用药选药不合理 （2）预防用药时机不合理 （3）预防用药疗程不合理 （4）预防用药联用不合理 （5）抗菌药物换用频繁 （6）抗菌药物联用不合理 （7）用药频次错误 （8）用药不规范 肝胆
13、科抗菌药物使用情况 A.A.选用不推荐用于预防的抗菌药物选用不推荐用于预防的抗菌药物 p青霉素类： 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后选用磺苄西林 p氨基糖苷类(耳肾毒性) 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后预防用药使用依替米星（青霉素过敏 ） 卫生部38号文件明确规定：青霉素过敏，针对革兰阳性菌感染可选用 克林霉素，针对革兰阴性菌感染可选用氨曲南 p甲砜霉素（抑菌剂） （1）预防用药选药不合理 B.B.选药起点偏高选药起点偏高 p加酶抑制剂 腹腔镜中转开腹右肝癌切除术，术后预防用药使用哌拉西林他唑巴坦 C.C.抗菌谱不能有效覆盖抗菌谱不能有效覆盖 p耐酶青霉素 行胆道系统手术，选用氟氯西林预防感染；此类
14、药物对产青霉素酶的 G+菌具有较好抗菌活性，但对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌 的抗菌作用较青霉素弱（相差10倍以上） （1）预防用药选药不合理 术中或术后使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使 手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过 程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 小时，或失血量大(1500 m1)，可于手术中追加 一剂 （2）预防用药时间不合理 预防用药使用头孢呋辛、头孢匹胺等5-7天 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时 ，个别情况可延长至48小时 （3）预防用药疗程不
15、合理 某病例，行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合 术，术后使用替考拉宁+头孢匹胺预防感染，起点 偏高 预防用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉素 过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南 （4）预防用药联用不合理 某病例诊断为急性胰腺炎，10月31日至11月2日使用头孢匹胺抗感染 ，11月3日至11月4日换为哌拉西林他唑巴坦钠，11月4日至11月5日使用头 孢硫脒，11月6日使用头孢匹胺，11月7日至11月8日再次使用头孢硫脒，11 月9日后再次换为头孢匹胺，换药频繁无指征，且极易产生耐药 合理的更换抗菌药物合理的更换抗菌药物 u不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由 u了解每一种药
16、物的抗菌谱、作用强度、适应征 u治疗过程中变更方案要有根据，及时评价 经验性用药无效 换用不同抗菌谱的药物 原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重 换用作用更强的药物 原先的药物已取得了预期的疗效 换用低级别的药物降级治疗 （5）抗菌药物换用频繁 （6）抗菌药物联用不合理 p抗菌谱重叠 比阿培南+氟氯西林 替考拉宁+氟氯西林 p同一作用机制药物联用 头孢哌酮舒巴坦+头孢他啶 磺苄西林+氨曲南 头孢噻利+氨曲南 氨曲南+哌拉西林他唑巴坦 头孢匹胺+氟氯西林 头孢匹胺+哌拉西林他唑巴坦 p杀菌剂与抑菌剂联用 甲砜霉素+磺苄西林 甲砜霉素+头孢甲肟 正确的联合用药方案：正确的联合用药方案： u常用的联合用药组合有： -内酰胺类抗生素+氨基糖苷 -内酰胺类抗生素+喹诺酮类 -内酰胺类抗生素+大环内酯类（先用杀菌剂，后 用抑菌剂） 大环内酯类+氨基糖苷
