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1、青光眼病例个案查房青光眼病例个案查房 -眼科 基本信息基本信息 邓邓xx, xx, 女女, 71, 71岁岁, , 农民农民, , 现病史现病史 患者诉患者诉1010小时前无明显右眼出现右眼红小时前无明显右眼出现右眼红 ，胀痛，伴视力剧降，右眼红痛逐渐加重，胀痛，伴视力剧降，右眼红痛逐渐加重， 并伴头晕，恶心呕吐，遂来我院就诊。并伴头晕，恶心呕吐，遂来我院就诊。 既往史既往史 冠心病，冠心病，1010余年前行胆囊，子宫切除术余年前行胆囊，子宫切除术 ，否认糖尿病史，否认糖尿病史, ,否认肝炎、结核等传染病史否认肝炎、结核等传染病史 ，无输血史，无外伤史。否认药物过敏史，无输血史，无外伤史。否认
2、药物过敏史, ,预预 防接种史不详防接种史不详。 病例介绍 体查：体查： T T：36.536.5, P, P：7070次次/ /分分, R, R：2020次次/ /分分,BP,BP： 110/70mmHg110/70mmHg。 眼科检查眼科检查: : VOD 0.04VOD 0.04，VOSVOS：0.50.5；测；测GoldmannGoldmann眼压：眼压： od42mmHg os17mmHgod42mmHg os17mmHg。双眼睑无充血，右眼睫状。双眼睑无充血，右眼睫状 充血（充血（+），角膜雾状水肿（），角膜雾状水肿（+），前房浅，虹膜），前房浅，虹膜 面未见新生血管，瞳孔呈竖椭圆
3、形，面未见新生血管，瞳孔呈竖椭圆形，4*5mm4*5mm，对光，对光 反应消失。反应消失。 入院诊断：入院诊断： 1.1.急性闭角型青光眼（右眼急性发作期急性闭角型青光眼（右眼急性发作期 左眼临床前左眼临床前 期）期） 2.2.双眼并发性白内障双眼并发性白内障 3.3.冠心病冠心病 4.4.胆囊、子宫切除术后胆囊、子宫切除术后 病例介绍 是一种发病迅速、危害性大、随时导致失明的 常见疑难眼病。 特征就是眼内压间断或持续性升高的水平超过 眼球所能耐受的程度而给眼球各部分组织和视功能 带来损害，导致视神经萎缩、视野缩小、视力减退 ，失明只是时间的迟早而已，在急性发作期24-48 小时即可完全失明。
4、 属双眼性病变，可双眼同时发病，或一眼起病 ，继发双眼失明。 概 念 青 光 眼 u发病迅速、危害性大、随时导致失明。 u属双眼性病变，可双眼同时发病，或一 眼起病，继发双眼失明。 u若能及早诊治，大多数病人可避免失 明。 u具有一定的遗传倾向。 相关特点: 眼压 年龄 近视眼及家族史 任何可以引起视神经供血不足的情况 危险因素： 正常眼压范围在10 21mmHg,平均值为16mmHg 。 （心血管疾病、糖尿病、血液流变学异常 ） 诱发因素: 暗室停留 时间过长 过度劳累 情绪激动 精神创伤 局部或全身使 用抗胆碱药 瞳孔散大，周 边虹膜松弛 诱因 分类 原发性青光眼 继发性青光眼 先天性青光
5、眼 开角型青光眼 闭角型青光眼 婴幼儿型青光眼 （0-3岁） 青少年型青光眼 （3-30岁） 急性 闭角型青光眼 慢性 闭角型青光眼 按病程分6期，各期有不同特征。 1.临床前期 2.前驱期 3.急性发作期 4.间歇期 5.慢性期 6.绝对期 临床表现： 临床前期： 无任何症状，但需要治疗。包括以下两种情况： （1）一眼曾有急性发作，另一眼虽无发作史，但具有浅前房 和窄房角的特点，迟早都有发作的可能者。 （2）有急性原发性闭角型青光眼家族史，前房浅，房角窄， 无发作史，但激发试验阳性者。 前驱期： （1）症状轻度眼痛，视力减痛，虹视，并伴有同侧偏头痛、 鼻根和眼眶部酸痛和恶心。 （2）体征轻度
6、睫状充血，角膜透明度稍减退，前房稍变浅， 轻度瞳孔开大，IOP轻度升高。 上述症状多发生于情绪波动或劳累之后，常于傍晚或夜间瞳 孔散大情况下发作。经到亮处或睡眠后，瞳孔缩小，症状可 自行缓解。持续时间一般短暂，而间隔时间较长，通常于1 2小时后症状可完全消退。多次发作后，持续时间逐渐延长， 而间隔时间缩短，症状逐渐加重而至急性发作期。也有少数 病例不经过前驱期而直接表现为急性发作。 表现为剧烈眼痛，同侧偏头痛，眼眶胀痛，视力极度下降，甚至 仅存光感，伴恶心，呕吐。检查眼前部混合性充血，角膜雾状混 浊，前房极浅，瞳孔散大，呈竖椭圆形。光反射消失，眼压急剧 升高，多在50mmHg以上，高眼压缓解后
7、症状减轻或消失，视力 好转，但眼前段常留下永久性组织损害。 急性发作期 青光眼急性发作以后，经药物治疗或自然缓解，前房重新开放， IOP恢复正常，使病情得到暂时缓解，称为间歇期或缓解期，但 致病因素并未解除，以后还会复发。 间歇期 急性发作或反复小发作后，房角已广泛粘连，小梁网功能遭严重 损害出现视神经萎缩，视野缺损，最终进入绝对期。 慢性期 绝对期 眼压持续升高，视神经遭严重破坏，视力完全丧失且无法挽 救。 治疗原则： 尽快降低眼压 挽救视功能 u1、药物治疗 首先用药物降低眼压，待 眼压恢复正常后，可考虑手术治疗。 u2.辅助治疗 u3.视神经保护治疗 u4.手术治疗 u5.激光治疗 治疗
8、: 拟副交感神经药（缩瞳剂）：常用的1%-4%毛果芸香碱滴眼 液，开放房角。 肾上腺能受体阻滞剂：0.25%-0.5%噻吗洛尔滴眼液，抑制房 水生成。 碳酸酐酶抑制剂：醋甲唑胺片 口服，抑制房水生成。 高渗剂：20%甘露醇注射液快速静滴。 药物治疗： 致房水增多的药物 主要有硝酸酯类 致房水回流受阻的药物 主要有阿托品及其衍生物 用药禁忌 如何接诊急性闭角型青光眼患者？ 协协助患者助患者 安静卧床安静卧床 遵医嘱遵医嘱联联合使合使 用降眼用降眼压药压药 物物 全身症状全身症状严严 重者止吐、重者止吐、 镇镇静、助眠静、助眠 密切密切观观察病情察病情 并做好并做好记录记录 安安抚抚患者及家属患者
9、及家属 情情绪绪 完善手完善手术术或激光治或激光治疗疗准准备备工作工作 马马上上报报告告 医医师师 入院当天： u 协助患者完善相关检查：血常规、肝肾功能血糖、 VEP、ERG、OCT、眼压、ECG等； u 患者诉左眼胀痛难忍伴有恶心呕吐，遵医嘱静脉滴 甘露醇及2小时局部疗法、肌注胃复安； u 同时遵医嘱按时点用眼药水：噻吗洛尔BID、典舒 Q2H、毛果芸香碱QID、左氧氟沙星QID、布林佐胺QID、溴 莫尼定BID、 u 口服醋甲唑胺50mg、碳酸氢钠0.5g BID、氯化钾 0.5g BID； u 后患者眼压仍不能控制，表麻下行右眼前房穿刺。 心电图示：窦性心律，aVF导联呈qr型。 入院
10、第二天：患者诉左眼胀痛难忍，眼压T+2，静脉滴甘 露醇及局部降眼压药物，效果不明显，再次予以前房穿刺降眼 压。 术前病程介绍 入院第三天：入院第三天：OD20.1mmhgOD20.1mmhg，OS13.7mmhgOS13.7mmhg。左眼视野。左眼视野 ：可见鼻下周边视野部分缺损。双眼角膜地形图示双眼浅前：可见鼻下周边视野部分缺损。双眼角膜地形图示双眼浅前 房。于表麻下行左眼房。于表麻下行左眼YAGYAG激光虹膜周切术。激光虹膜周切术。 入院第四天：入院第四天：OD 15mmhgOD 15mmhg，OS 11mmhgOS 11mmhg。继续予以抗炎。继续予以抗炎 ，抗感染减轻角膜水肿，拟择期手
11、术，完善术前准备，剪睫毛，抗感染减轻角膜水肿，拟择期手术，完善术前准备，剪睫毛 ，双眼泪道冲洗通畅。，双眼泪道冲洗通畅。 入院第五天：患者未诉眼胀痛不适，入院第五天：患者未诉眼胀痛不适，OD 11mmhgOD 11mmhg，OS OS 13mmhg13mmhg。现左眼角膜水肿，待角膜水肿减轻予以安排右眼抗。现左眼角膜水肿，待角膜水肿减轻予以安排右眼抗 青光眼手术。青光眼手术。 入院第六天：入院第六天：OD 10mmhgOD 10mmhg，OS 12mmhgOS 12mmhg。 入院第八天：入院第八天：Vod0.02Vod0.02，右眼睫状充血（，右眼睫状充血（+ +），）， OD12mmhgO
12、D12mmhg，OS13mmhgOS13mmhg。房角镜检查示右眼房角关闭。房角镜检查示右眼房角关闭。 入院第十天：局麻下行右眼小梁切除入院第十天：局麻下行右眼小梁切除+ +虹膜周切虹膜周切+ +前房穿刺前房穿刺 + +前房形成前房形成+ +前房注药术，术后予以抗炎，止血，局部应用激前房注药术，术后予以抗炎，止血，局部应用激 素治疗。素治疗。 术前病程介绍 该患者术前存在的护理问题？ 急性疼痛 与眼压升高有关。 感知改变 视力障碍 与眼压升高致视网膜及视神经损害有关 有受伤的危险 与视力下降、视野缺损有关 自理缺陷 与视力障碍有关 功能障碍性悲哀 与视力下降有关 睡眠型态紊乱 与眼部疼痛及环境
13、生活改变有关 家庭应对无效 与家庭主要成员对该病缺乏防治知识有关 焦虑 对青光眼术后缺乏信心 知识缺乏 缺乏青光眼的防治知识及术后相关的护理知识 术前护理问题 u术前心理护理 u术前准备 1.完善术前相关检查 2.对术眼点抗生素或其他眼药水预防感染。 3.监测眼压，观察眼压变化。 4.饮食指导 5.训练患者控制咳嗽。 6.做好全身清洁工作。 u术前1日护理准备 1.术眼剪睫毛，冲洗泪道 2.遵嘱做抗生素皮试 3.失眠者予以镇静剂，但禁用安定。 u术晨护理 术前护理措施 1.频繁应用缩瞳剂：有时会出现出汗、气喘、眩晕，此时应 采取保暖，及时擦汗，防止受凉，可饮适量热开水。 2. 1%1%匹罗卡品
14、：匹罗卡品：5 min 1 5 min 1次，每次次，每次1 1滴，连续滴滴，连续滴5 5次，滴药过次，滴药过 程中注意观察瞳孔变化，待瞳孔缩小后改为每程中注意观察瞳孔变化，待瞳孔缩小后改为每1 h1 h2 h 12 h 1次次 ，或每日，或每日4 4次次6 6次，次，药液应靠近外眦部，注意每次滴药后注意每次滴药后 用棉球压迫泪囊部用棉球压迫泪囊部3 min3 min5 min5 min，以防药物经鼻黏膜吸收而，以防药物经鼻黏膜吸收而 引起中毒症状。引起中毒症状。 3. 乙酰唑胺：每次给药时间应间隔68小时以上，且在饭 后服用，同时给予同等剂量的碳酸氢钠以碱化尿液。嘱病 人少量多次饮水，每次不
15、超过300ml，以免激发眼压增高。 用药护理 4. 醋甲唑胺：醋甲唑胺：手脚麻木，低钾，电解质失衡 应注意观察有无知觉异常，如四肢颜面部应注意观察有无知觉异常，如四肢颜面部、口唇及指趾麻 木，一般无不良后果。做好解释工作，并鼓励病人分次多饮水，做好解释工作，并鼓励病人分次多饮水， 同时服用氯化钾防止低血钾的发生。同时服用氯化钾防止低血钾的发生。 5.5. 噻吗洛尔眼液：噻吗洛尔眼液：心率减慢，哮喘 应注意观察心律变化、应注意观察心律变化、脉搏的变化，心率60次分钟以下 停用，以防诱发心血管意外。以防诱发心血管意外。 6.20%甘露醇：应在30分钟内快速滴完，但要注意观察病人的面 色、脉搏、呼吸
16、、血压的变化，静脉穿刺一针见血，避免药液外 渗或外漏，防止药液外渗引起组织坏死。并告知病人输注甘露醇防止药液外渗引起组织坏死。并告知病人输注甘露醇 后平卧休息12小时，不要立即下床活动，以防由于颅内压降不要立即下床活动，以防由于颅内压降 低，发生摔倒。低，发生摔倒。 用药护理 术后第一天：术后第一天：VodVod：0.020.02；右眼眼睑无充血水肿，结；右眼眼睑无充血水肿，结 膜反应性充血，上方滤过泡稍隆起，缝线在位，结膜囊内膜反应性充血，上方滤过泡稍隆起，缝线在位，结膜囊内 未见分泌物，角膜轻度水肿，虹膜周切口通畅，瞳孔散大未见分泌物，角膜轻度水肿，虹膜周切口通畅，瞳孔散大 ，直径约，直径约6mm6mm，od 12mmHg,os15mmHgod 12mmHg,os15mmHg。继续抗炎，抗。继续抗炎，抗 感染等治疗。感染等治疗。 术后第二天：术后第二天：VodVod：0.060.06，OD 12mmHg, OS 14mmHgOD 12mmHg, OS 14mmHg 。
