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1、呼吸支持新技术的临床应用与评价 解放军总医院呼吸病中心 解立新 ARDS治疗现状 Amato (1998) Brochard (1998) Stewart (1998) Brower (1999) ARDSnet (2000) Meade (2008) 病死率45% 比71%*47% 比 38%50% 比47%50% 比%4631%比39.8%36.4%VS40.4% 气压伤7% 比 42%*14% 比 12%10% 比 7%4% 比 8%10%比11%11.2%比9.1% Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation wit
2、h lower tidal volumes compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distresss syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308. A 12-month clinical survey of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai intensive care units. Intensive C
3、are Med, 2004 ;30:2197-2203. ARDS病死率: 30%-70% 常规呼吸支持技术的不足 n 难以纠正顽固性低氧，难以有效改善通气功能 n 难以从根本上解决呼吸机相关肺损伤问题 n 其他脏器功能不全的发生机率增加 n 原发病的诊治：难以开展介入性检查 气管镜，胸腔镜，开胸肺活检 3 n 高频通气（HFV）是一种高通气频率、低潮气量（VT）的通气方式，其通气 频率至少为机体常规机械通气（CMV）频率的4倍，而VT近于或小于解剖死 腔。主要包括高频正压通气（HFPPV）、高频喷射通气（HFJV）、高频射流 阻断通气（HFFI）和高频振荡通气（high frequency
4、oscillatory ventilation，HFOV） n HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517Hz。与CMV相比， HFOV采用较高的平均气道压（MAP）以复张萎陷的肺泡，维持较高肺容积， 使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态，有利于氧合的改善。此外， HFOV尚可通过减少局部肺过度扩张和终末气道反复开闭所造成的肺损伤降 低肺损伤的可能 4 高频振荡通气（HFOV） n 由于HFOV频率高，潮气量小（ 14 ml/kg），吸呼相的压差小 ，肺泡压仅为传统正压通气的 1/51/15 n 与其他HFV相比，HFOV采用主动 的呼气原理（即呼气时系统呈 负压，将气体抽吸出体
5、外）， 保证了二氧化碳的排出，而侧 枝气流供应使气体能更加充分 的湿化，因此HFOV是目前公认 的最先进的高频通气技术 5 高频振荡通气（HFOV） CHEST 2007; 131:19071916 n 常规在CPAP模式下应用，也可与IPPV模式联合应用，有利于气体弥散和分 泌物清除 n HFOV已成功应用于新生儿和婴儿中。对于成人，HFOV主要作为一种补救（ rescue）措施运用于因采用CMV失败的ARDS患者 n 一般认为，当患者在CMV治疗过程中出现下列情况时需尽快（1224小时内 ）考虑转换为HFOV：FiO260%，且PEEP15 cmH2O，或MAP20 cmH2O， 或平台压
6、30 cmH2O 6 高频振荡通气（HFOV） n与其他治疗手段如吸入NO、表面活性 物质、PFC、TGI、肺复张等联合应 用可能会有一定的联合治疗作用 7 高频振荡通气（HFOV） Suggested Initial Settings for HFOV J Intensive Care Med 2009 24: 215 8 高频振荡通气（HFOV） HFOV for ALI/ARDS : Systematic review and meta -analysis BMJ 2010;340:c2327 Day 1: Test for overall effect: z=3.60, P0.001
7、Day 2: Test for overall effect: z=1.67, P=0.10 Day 3: Test for overall effect: z=2.26, P=0.02 PaO2/FiO2 ratio on days 1-3. 9 高频振荡通气（HFOV） HFOV for ALI/ARDS : Systematic review and meta-analysis Hospital or 30 day mortality Test for overall effect: z=2.12, P=0.03 BMJ 2010;340:c2327 10 高频振荡通气（HFOV） HF
8、OV for ALI/ARDS : Systematic review and meta -analysis BMJ 2010;340:c2327 Adverse events Barotrauma Hypotension Endotracheal tube obstruction Z=0.35, p=0.73 11 高频振荡通气（HFOV） HFOV for ALI/ARDS : Systematic review and meta-analysis Conclusion: High frequency oscillation might improve survival and is un
9、likely to cause harm As ongoing large multicentre trials will not be completed for several years BMJ 2010;340:c2327 1212 A comparison of biologically variable ventilation to RMs in a porcine model of acute lung injury 新的肺复张手法： Biologically variable ventilation (BVV)-Noisy MV Respiratory Research 200
10、4, 5:22 BVV is a mode that mimics spontaneous breath-to breath variability, incorporating natural variable noise into a volume- targeted, controlled mode. The ventilator is programmed to modulate respiratory rate and tidal volume while maintaining a fixed minute ventilation based on a previously gen
11、erated data file Critical Care 2010, 14:210 1313 A comparison of biologically variable ventilation to RMs in a porcine model of acute lung injury 新的肺复张手法： Biologically variable ventilation (BVV)-Noisy MV Respiratory Research 2004, 5:22 RM：40 sec, 40 cm H2O 1414 Variable Tidal Volumes Improve Lung Pr
12、otective Ventilation Strategies in Experimental Lung Injury 新的肺复张手法： Biologically variable ventilation (BVV)-Noisy MV Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:684693 Pulmonary perfusion maps of the left lung in one animal with acute lung injury induced by lavage lung recruitment seems to play a pivotal r
13、ole NAVA（ Neurally Adjusted Ventilatory Assist） 15 NAVA（Neurally Adjusted Ventilatory Assist），是一种全新的 功能 通过监测患者膈肌电活动的信号，来感知患者的实际通气需要， 提供合适的通气支持 n Experimental and clinical data suggest superior patient-ventilator synchrony with NAVA n Although, until now, little evidence proves the superiority of NAV
14、A on clinically relevant end points, it seems evident that patient populations (eg, COPD and small children) with major patient- ventilator asynchrony may benefit from this new ventilatory tool 16 NAVA（ Neurally Adjusted Ventilatory Assist） Neurally adjusted ventilatory assist: a ventilation tool or
15、 a ventilation toy? Respir Care. 2011 Mar;56(3):327-35. MO Pump CPB ECMO 体外膜肺氧合（ECMO） 体外膜肺氧合（ECMO） p改善氧合与通气 p肺休息 p低气道压 p低通气频率 p低吸氧浓度 p低温 VV-ECMO VA-ECMO ECMO技术已足以满足临床的需求 n 人工肺 n 人工心脏泵 n 管路 n 系统集成化 n 转运系统 H1N1-ECMO病例 存活组死亡组 p值 病例数89- 年龄岁30.67.835.713.10.349 住院前在其他医院住院时间 天370.173 ECMO前IPPV时间小时211490.0
16、21 ECMO距发病时间天11717100.191 EMCO前合并症/并发症数目12230.04 ECMO前6小时情况 APACHE II13.13.418.79.70.119 PaO2 /FiO2mmHg561550130.430 SBEmmol/L1.24.65.84.40.049 LACmmol/L2.00.64.62.50.032 Murray3.780.273.890.150.315 ECMO运行后脏脏器衰竭例数5160.031 实际选择病例的关键点 n 原发病是否可逆？ 呼吸衰竭诱因的控制，并发症的处理，合并症的处理 n 机械通气时间及病程：尽早应用 n 禁忌证/相对禁忌证 绝对禁忌：脑血管病，抗凝禁忌 相对禁忌：休克，免疫抑制，肺移植过渡 -ECMO是重症顽顽固性呼吸衰竭的最后希望所在 25 Respir Care. 2010;55(2):144157 Pulmonary vasodilator site of action in the endothelial and smooth-m
