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1、痴呆的中医护理查房 ICU 林珍艺 Date中医内科学 【概述】 (一)病名概念 痴呆，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而 引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能力 等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。 临床以呆傻愚笨为主要表现。其轻者可见神情淡漠 ，寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为终日 不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动 不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。 随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发 病。本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方 面具有优势。 Date中医内科学 （二）源流 1、本病左传有记载曰：“不慧，盖世所谓白 痴。”晋针灸甲乙
2、经以“呆痴”命名。 唐孙思邈在华佗神医密传中首载“痴呆”病名 。 景岳全书杂病谟有“癫狂痴呆”专篇，指出了本 病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪 ”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝 胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者 ，亦在乎胃气元气之强弱”。 Date中医内科学 2、陈士铎辨证录亦立有“呆病门”，不仅 对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁 ，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病 机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍 ，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁 逐痰、健胃通气为主的治法，用洗心汤、转呆丹、 还神至圣汤等。 石室秘录曰
3、：“痰气最盛，呆气最深”，并认 为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。 Date中医内科学 3、清王清任医林改错脑髓说曰：“小儿无记性 ，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明了老 年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。 另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识 ，灵枢调经论曰：“血并于上，气并于下，乱而 善忘”；临床指南医案指出：“中风初起，神呆遗 尿，老人厥中显然”； 杂病源流犀烛中风进而指出：“有中风后善忘” ，是中医较早有关血管性痴呆的记载 。 Date中医内科学 （三）范围 西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及 混合性痴呆、脑脑叶萎缩缩症、正压压性脑积脑积 水、脑脑淀 粉样样血管病
4、、代谢谢性脑脑病、中毒性脑脑病等，属于 本病范畴。 Date中医内科学 【证候特征】 本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加 重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其 共有特征。 1善忘 往往是最早出现的症状，并渐进加重。 初期可见患者对近日发生的事情记忆不清（ 无谓的重复做一件事）；平时经过的事情， 似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构 而被认为“说谎“。进而发展为近事及远事记 忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、 出生年份、住址等。（出门易丢失，不辨亲 人） Date中医内科学 2呆傻愚笨 表现为表情贫乏，对周围事物漠不关 心（情感障碍）；反应迟钝，不能进行简单 的数字计算（判断力、计算力、
5、理解力下降 ）；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发 生错穿衣服、系错钮扣等现象。 3性情改变 情绪变化无常，不能自控。或表现抑 郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举 动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易 激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，幻听 幻视等。 Date中医内科学 【病因病机】 1脑髓空虚 脑为元神之府，神机之源，一身之主。 肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓 失养而消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所 依而使理智活动、记性减退，而出现迷惑愚钝，动作笨 拙，反应迟钝，发为痴呆。此类痴呆发病较晚，进展缓 慢。 2气血亏虚 心为君主之官而主神明。 因年迈久病，损伤于中，
6、或情志不遂，木郁克土， 或思虑过度，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，皆可 致脾胃运化失司，不能健运水谷，气血生化乏源；或心 气虚衰，或心血不足，不能上荣于脑，神明失养则神情 涣散，呆滞善忘。 Date中医内科学 3痰浊蒙窍 脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰 浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病 积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而 形成痴呆。 4瘀阻脑络 七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外 伤后，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而 发痴呆。 5心肝火旺 年老精衰，髓海渐渐空。复因烦恼过烦恼过 度，情志相激 ，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或
7、水不济济火，心肾肾 不交，心火独亢，扰扰乱神明，发为发为 痴呆。 Date中医内科学 七情内伤 肾精亏损 脑髓空虚 久病耗损 脏腑损伤 脾虚不运 气血不足 神机失用 痴呆 年迈体虚 肝郁脾虚 痰瘀痹阻 Date中医内科学 病因病机要点： 病位在脑，与心、肝、脾、肾四脏功能失调相关， 尤以与肾虚关系密切。 基本病机为髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机 失用； 疾病特征以肾精气血亏虚为本，以痰瘀痹阻脑络邪 实为标。 病性不外乎虚、痰、瘀、火。虚指肾精或气血亏虚 ，髓减脑消；痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；瘀指瘀血 阻痹，脑脉不通；火指心肝火旺，扰乱神明。 Date中医内科学 【诊断】 1记忆力障碍，是本病
8、的首发症状，先表现为近记忆 力减退，进而表现为远记忆力减退。（善忘） 2具有失语、失用、失认及抽象思维或判断力损害( 包括计划、组织、程序及思维能力损害)之一以上者。 （呆傻愚笨、情感障碍 ），如不能解释谚语、区别词 语的相同点和不同点， 3具备以上1、2项认知功能障碍，明显影响工作和社 会交往，或与个人以往相比，认知能力明显减退，并 排除抑郁症、精神分裂症等，即可诊断为痴呆。 Date中医内科学 4本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进 加重，病程较长。神经心理学(痴呆量表)检查 ，颅脑CT、MRI（脑萎缩、多发小梗塞）检 查等有助于诊断。 5性情改变，情感障碍：性情孤僻，表情 淡漠，语言罗嗦重
9、复，自私狭隘，顽固固执 ，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。还有 道德伦理缺乏，不知羞耻等性格特征的改变 。 Date中医内科学 【鉴别诊断】 1痴呆与郁病鉴别 共同点：精神抑郁，多疑，情绪不宁 不同点：郁病以情志抑郁，情绪不宁或咽中如有异物不适 为主，无智能、人格、情感方面的变化，多在精神因素的刺 激下呈间歇性发作（反应性精神病），不发作时可如常人， 且多发于青中年女性。也可见于老年人，尤其是中风过后常 并发郁病。 痴呆以呆傻愚笨为主，随病情发展出现人格、情感、精神 方面的变化，常伴有生活能力下降或人格障碍。隐袭起病， 病程迁延，进行性加重，其心神失常症状不能自行缓解，多 见于老年人，男女发病
10、无明显差别。 但部分郁病患者常因不愿与外界沟通而被误认为痴呆，取 得病人信赖并与之沟通后，两者亦能鉴别。 Date中医内科学 2痴呆与癫病鉴别 共同点：抑郁，淡漠，寡言，喃喃自语语，喜怒无常， 思维贫维贫 乏； 不同点：癫癫病以精神错错乱为为主，表现现沉默寡言、情感 淡漠、语语无伦伦次、静而多抑为为特征，俗称“文痴”， 发发病与精神因素有关，在出现现精神症状前无隐袭隐袭 起病 进进行性加重的记忆记忆 力与智能降低（健忘痴呆），且以 成年人多见见。 痴呆则则属智能活动动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟迟 钝为钝为 主，人格、情感、精神异常多见见于痴呆后期与重 症痴呆患者，且以老年多见见。另一方面，痴呆
11、的部分 症状可自制，治疗疗后有不同程度的恢复。 重症痴呆患者与癫癫病在临临床症候上有许许多相似之处处 ，临临床难难以区分，CT、MRI检查检查 有助于鉴别鉴别 。 Date中医内科学 3痴呆与健忘鉴别 共同点：记忆记忆 力差 不同点：痴呆根本不晓晓前事，而健忘则则晓晓其事却易忘 。 健忘指记忆记忆 力差，遇事善忘的一种病证证。但神识识如常 ，晓晓事理，善忘而告知可晓晓。无智能、人格、情感、 行为为的异常。它可以是痴呆早期的主要症状。 痴呆指以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓（呆傻愚笨 ）为主要表现的神志疾病，其不知前事或问事不知等表 现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。 在痴呆病程中健忘是重要的
12、症状之一，并进行性加重。健忘 可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。 由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。CT、MRI 检查有助于两者的鉴别。 Date中医内科学 【辨证论治】 一、辨证要点 本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本 虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者，不 外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能 导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑 失调为纲领，分清虚实，辨明主次。 1辨虚实 本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者 以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结 合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能
13、减退、 反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。 Date中医内科学 2辨脏腑 v本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关， v若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、 齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾； v若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾； v若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更 泄泻，病在脑与脾肾； v若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。 Date中医内科学 二、治疗原则 v虚者补之，实者泻之。 v补虚益损，解郁散结（化痰活血）是其治疗大法 。 v对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天 ，以冀脑髓得充，化源得滋； v凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，
14、血瘀应散，痰滞 应清，以冀气充血活，窍开神醒。 v同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另 外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视 。 Date中医内科学 分证论治 1髓海不足 主症：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。 兼次症：发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难 ，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。 舌象：舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。 脉象：沉细。 治法：补肾益髓，填精养神。 方药：七福饮。 Date中医内科学 方药分析： v方中重用熟地滋阴补肾，合当归养血补肝，人参、白术 、甘草益气健脾，用以强壮后天之本，远志、杏仁宣窍化 痰。 v本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加鹿角胶、龟
15、版胶、 阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或 膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸，每服l丸 ，日服23次。 v若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数 ，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加 丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者 ，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸，每服1丸， 日服2次，俟痰热化净，再投滋补之品。 Date中医内科学 2气血亏虚 主症：呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算 。 兼次症：少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失 眠，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳 呆食少，大便溏薄。 舌象：舌质淡胖边有齿痕。
16、脉象：细弱。 治法：益气养血，安神宁志。 方药：归脾汤。 Date中医内科学 方药分析： v 方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气；当归养肝血而生心 血；茯神、枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心； 木香理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。故归脾汤为健脾与 养心并进之方，亦即益气与养血相融之剂。 v 若伴纳呆食少，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮； v 若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮； v 若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血； v 若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛 手等理气解郁之品。 Date中医内科学 3痰浊蒙窍 主症：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫 。 兼次症：头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不 适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。 舌象：舌质胖大有齿痕，苔腻。 脉象：滑。 治法：健脾化浊，豁痰开窍。 方药：洗心汤。 Date中医内科学 方药分析： v 方中党参、甘草培补中气；
