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1、肾脏肿瘤的影像诊断,首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 放射科 梅其在,实性肿块 良性肿物 恶性肿瘤 肾血管平滑肌脂肪瘤 原发性肾癌 肾腺瘤 肾盂输尿管癌 嗜酸性细胞瘤 肾肉瘤 球旁细胞瘤 淋巴瘤肾类癌 脂肪瘤 肾转移瘤 膀胱乳头状瘤 膀胱癌,泌尿系肿块的分类,肾血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma AML）,病理和临床：旧称错构瘤，是常见的肾脏良性肿瘤，好发女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三种组织组成。近来病理研究证实其来源于血管周上皮样细胞，并非错构瘤而为真性肿瘤。在出生时已发生，在儿童及青少年生长。 第类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O-40，病变多为双侧性、多发性
2、，瘤体小，年龄轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫和皮脂腺瘤。 第类：不合并结节性硬化症，病变常单侧单发，伴有腰腹部肿块、疼痛和泌尿系统症状。,肾血管平滑肌脂肪瘤,CT和MR表现肾实质内和/或外软组织和脂肪混杂密度或信号肿块，密度或信号不均匀脂肪密度区：数量不等，无强化软组织密度区：低或高密度，血管组织明显强化，肌肉组织轻度强化，但程度低于肾实质。病灶内可有出血、异常血管瘤内脂肪在T1加权像呈高信号，T2加权像为中等信号，抑脂后其高信号脂肪灶变为低信号少数AML在CT和MR检查未见脂肪（20%）扫描技术：2-3mm的CT薄层平扫有利于确定脂肪成分的存在,两肾多发血管平滑肌脂肪瘤,两肾
3、多发混杂密度病变，肌肉为软组织密度，轻微强化；脂肪为低密度，不强化,脂肪,软组织,软组织,T1,T2,enhanced,左肾血管平滑肌脂肪瘤,左肾混杂信号病变，软组织T1稍低和等信号，T2低信号，增强程度低于肾实质，因压脂序列，脂肪均为低信号,T1压脂和不压脂序列：软组织和脂肪信号的变化,fat,fat,肾血管平滑肌脂肪瘤,右肾下极血管平滑肌脂肪瘤,脂肪成分不强化,平扫,增强,双肾AML，右肾肿瘤内出血（箭）合并肾周间隙内积血（箭）,病灶与下腔静脉及周围组织粘连,两肾多发血管平滑肌脂肪瘤,肿瘤出血,肾血管平滑肌脂肪瘤伴脑结节性硬化,增强前后CT显示右肾下极低密度团块（弯箭），部分区域有脂肪密度
4、，边界清，呈分叶状，有增强。肾多个小圆形低密度影为多发肾囊肿（直箭）。同一病例头CT示室管膜下钙化性错构瘤。,囊肿,AML,病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾轮廓外的以RAML 为多；皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表现为粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细，表现为细点状影或线状影。钙化：RCC 内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙
5、化罕见。,几个提示RAML的CT征象,病灶突出比,RAML大于0.5,图A RCC 病灶突出比小于0.5, 与皮质的交角为双侧鸟嘴征；图5RAML 病灶突出比大于0.5，与皮质的交角为双侧钝角,A,B,皮质掀起征,RAML 病灶突出比大于0.5，可见明显的皮质掀起征(箭),肿瘤内血管影,RAML 病灶突出比小于0.5，无分叶, 肿瘤内血管呈粗点状位于平滑肌周围(箭),原发性肾癌 Renal cell carcinoma病理和临床：起源于肾小管的上皮细胞，在组织学上分为透明细胞型、颗粒细胞型、混合型；大体病理为类球形，多血供丰富，可有坏死、囊变及出血，可有假包膜；晚期有周围组织侵犯、淋巴结转移和
6、静脉瘤栓。临床有无痛性肉眼血尿和腹部包块。,肾癌的影像表现,KUB肿瘤大：肾影大，轮廓分叶，可有钙化肿瘤小：亦可正常IVP占位表现：肾盂肾盏受压、变形、狭窄、拉长及分离侵犯表现：在占位表现的基础上有肾盂肾盏受侵，表现为边缘模糊不规则、充盈缺损及破坏消失等,CT和MR表现肾实质内或肾区软组织团块形态：球形或不规则形数目：多为单个大小：不定密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低密度坏死信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在T2WI呈稍高信号，或为各种混杂信号边界：清晰或不清晰强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度或信号，髓质期呈低密度或信号；少数不增强或弱增强其他：肾周侵犯；静脉
7、瘤栓；淋巴结转移,肾癌的影像表现,肾癌的影像,I V P,K U B,高血供,肿瘤内坏死,CT,I V P,肾癌的影像,低血供,CT,肾癌的影像,肾周侵犯,肾癌的影像,右肾门淋巴结转移伴坏死,肾癌的影像,肾静脉瘤栓,定义：小肾癌是指最大直径3. 0 cm 的肾癌特点：由于肿瘤较小，患者很少有泌尿系统症状，常常在影像查体时偶然发现。病理多数为透明细胞癌，细胞排列为实性，可见广泛分布的窦样血管。影像特点1： 1，CT平扫多数为等或低密度，少数为高密度，无明显钙化；大部分肿瘤形态规则。 2，增强扫描: 肿瘤均有增强，多数皮质期等、高增强；增强不均匀, 极少数均匀增强；少数可见假包膜。诊断和鉴别诊断：
8、主要依靠影像学方法,小肾癌的影像,小肾癌的影像,高血供,CT平扫左肾中部肿物，密度低于肾实质，边缘光滑；增强扫描肿瘤周围有显著增强，肿瘤中央弱强化。,小肾癌的影像,高血供,CT平扫稍低密度，皮质期等密度不均匀增强，髓质期低密度,小肾癌的影像,肾细胞癌：在皮质期病变密度较正常皮质高，且不均匀；在髓质期病变密度较正常实质低,高血供,小肾癌假包膜,小肾癌的影像,小肾癌的影像,1，信号改变在T1WI序列上以等或等低信号为主,亦可呈等、略高或高低混杂信号改变。在T2WI抑脂像以不均高信号为主，亦可呈稍高或稍低信号改变。2，假包膜多数在T2WI 抑脂序列能见到完整或不完整假包膜影, 呈弧形、半圆形或圆形低
9、信号带。3，动态增强 肾癌均见不同程度强化，强化程度各期差异较大。约70%为富血供，皮质早期显著强化；30%为少血供，皮质早期轻微强化。实质期强化程度二者均减低。,MR特点,右肾富血供肾癌，皮质早期即见明显不均匀强化，皮质晚期中央强化,左肾少血供肾癌，皮质早期中央小片状强化，皮质晚期弥漫强化,小肾癌，富血供和少血供,皮质早期,皮质晚期,皮质早期,皮质晚期,在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号，皮质期高信号，小管期低信号,小肾癌的影像,高血供，高信号,强化,小肾癌的影像,平扫,MR,平扫T2和T1均为低信号，高血供：皮质期等信号，小管期低信号，不均匀,低信号,小肾癌的影像,MRI,CT,CT和
10、MR有相同的增强方式,一、小肾癌1：1，平扫病灶呈等或稍低均匀密度，2，增强后皮质期明显强化，密度高于或等于皮质，3，髓质期表现为相对低密度，4，排泄期，呈相对低密度或等密度，有假包膜。呈“快进快退”可诊断之。二、：1，平扫病灶呈脂肪密度或不均匀密度（注意薄层），增强后平滑肌轻微强化，血管明显强化，脂肪不强化，使病灶呈不均匀密度，无包膜。可诊断之。三、随访观察2：对于不典型小肾癌及无法确定脂肪成分的要随访，小肾癌生长可快可慢，生长慢，如病灶增长较快则高度怀疑。,小肾癌与的鉴别,肾盂癌carcinoma of renal pelvis and ureter,病理与临床来源于尿路上皮，8090为移
11、行细胞癌，大体病理为乳头状，向下种植膀胱，基底向肾内侵润，晚期累积肾周组织。临床表现为全程无痛性血尿和肾积水。,影像表现平片；无异常造影：IVP和逆行可见肾盂肾盏内有固定不变的乳头状或菜花状充盈缺损；可累及输尿管，表现为梗阻，有肾积水。CT和MR：肾盂内有软组织密度或信号结节，有均匀或不均匀强化，排泄期呈充盈缺损。肾盂壁不规则增厚，肾盏可扩张、积水。晚期肿瘤侵犯肾窦脂肪、肾实质及肾外组织。,肾盂癌,肾盂癌的影像,左肾盂癌早期，肾窦脂肪存在，肾实质未受侵,血管期强化,平扫稍高密度,排泄期充缺,肾盂癌的影像,强化,平扫,IVP示右上组肾大盏狭窄，远端肾小盏扩张积水，CT平扫肾盏密度增高，增强后肾盏壁环状增厚；肾窦脂肪、肾实质未受侵,肾盂癌的影像MR,MRU 见右肾盂内充缺,T2病变信号稍低于肾实质,T1病变与肾皮质等信号,右肾盂移行细胞癌：癌侵润肾窦脂肪和肾实质，肾外轮廓存在(箭)。冠状位MPR更好显示肿瘤侵犯肾窦脂肪和中1/3肾实质(箭)。,肾盂癌的影像-晚期,鉴别诊断肾盂内阴性结石：CT扫描其密度要高于软组织；MR平扫不敏感，MRU可见充盈缺损。血块：增强CT扫描时肾盂癌有轻度强化，而血块无增强。肾细胞癌侵犯肾盂：与晚期肾盂癌侵犯肾实质很难鉴别。,谢谢大家！,
