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1、人工气道相关下呼吸道感染的发现与评估,兴义市人民医院呼吸内科 肖本波2015-09-15,人工气道相关下呼吸道感染解剖学定位和感染类型,下呼吸道（气管、主支气管、叶段支气管、VAT)肺实质（肺炎、VAP），含肺脓肿、脓胸和脓毒症气管导管（生物被膜）,呼吸机相关性肺炎（VAP）,VAP是医院获得性肺炎（HAP）中的常见类型，系指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，导致预后恶化的常见并发症。2003年国外发生率约968%，病死率约3371%；同年国内发生率约43.1%，病死率51.6%。2006年国外发生率约567%，病死率约2450%；2007年年国内发生率约44.58%，病
2、死率24.32%.VAP的危害：发病率高，死亡率高；导致留住ICU时间、机械通气时间和住院时间延长；医疗费用增加，严重者导致治疗失败，患者死亡。,ATS/IDSA:VAP的定义,VAP：是指患者在建立人工气道（气管插管或气管切开）及机械通气48h后，或撤机拔管后48h内所发生的医院获得性肺炎（HAP）。机械通气（MV）患者发生肺炎风险较非MV患者高3-21倍，MV每增加一天，肺炎风险增加1-3%，死亡风险增加2-10倍。VAP是ICU患者机械通气的感染并发症，是一种严重的HAP，导致患者住院时间延长、治疗费用增加及死亡率升高。,HAP/VAP的发病机制,外源性/内源性；移行性/迁徒性。防御功能
3、受损口咽细菌定植：住院5d，口咽喉为正常菌群和院外肺炎病原菌；5d，G-杆菌和金葡菌定植。胃内细菌移位：胃液pH 4，细菌过度生长，由胃-食道反流误吸。医源性“种植”感染：器械污染（湿化雾化器、各导管）及手污染导致种植-交叉感染。G-杆菌产粘附素：粘附是定植的第一步，定植后则容易感染时间风险：MV时间越长，VAP概率越高，耐药菌感染风险增加。,VAP:美国疾病预防控制中心（CDC)的定义,VAP是机械通气48h后出现的肺实质感染；体温升高、脓性痰、血培养阳性、下呼吸道抽吸物培养致病菌阳性、支气管刷检或活检阳性、血白细胞计数升高。新发的或进展的肺部浸润、实变及胸腔积液。,HAP/VAP：临床诊断
4、和评估的主要指标,发热：热型不规则，或可畏寒寒战，老年/免疫缺陷者无发热或低体温。白细胞（过高/过低，尤其是杆状核显著升高）：核左移、中毒颗粒。支气管分泌物及其性质：或可“唯一线索”。氧合指数影像学（是弥漫性/局灶性，是否进展）：坠积现象与湿罗音匹配病原菌（支气管分泌物的培养/革兰染色）,VAP的临床诊断标准,机械通气（MV）48h以上，或撤机拔管后48以内具备以下2项，或2项以上表现 发热、体温38，或较基础体温升高1 外周血WBC10.0109 /L，或4.0109 /L 脓性分泌物，涂片WBC 25个/LP，鳞状上皮细胞10个/LP，培养出新的病原菌 CXR：出现新增或进展性肺部浸润病灶
5、。,经验：早期发现和诊断线索的其他方面,发热+脓性分泌物+血象异常（必须？），加新增加肺部阴影（核心？）；一般情况恶化、意识障碍、呼衰加重和消化道出血等并发症出现；氧合恶化，需要上调FiO2、PEEP等MV参数；血气分析：CO2升高、酸血症；纤维支气管镜：气道分泌物附着、粘膜肿胀、溃疡、管腔狭窄；细菌学：涂片革兰染色大量病原菌和吞噬现象，或出现病原转换；生物标记物：主要用于鉴别诊断和疗效判断，或指导停药（PCT）；难治性与反复性导致迁延：及早脱机和非抗菌治疗常常获益。,VAP的分层诊断,临床诊断 发现线索（基础、前提），诊断肺炎（除外其他肺部阴影）病原学诊断 确定肺炎为感染性 检出病原微生物，
6、并针对性选择恰当的抗菌方案治疗组织学诊断（金标准） 肺脏组织病理学+组织/胸水微生物学阳性,VAP的病理学进展与临床识别,病理学是诊断VAP的金标准，但是获得困难，识别也难，容易误判1、支气管炎/早期感染：局限于支气管，化脓性粘液栓，管壁附着，管壁肿胀、糜烂、溃疡，白细胞浸润；2、局灶性支气管肺炎：白细胞浸润延及终末细支气管、肺泡；3、融合性支气管肺炎：病变范围扩大波及肺叶；4、肺脓疡：融合性支气管肺炎伴组织坏死及肺正常结构的破坏；5、肺炎伴胸水：可以导致肺炎旁胸腔积液或脓胸；6、VAT与VAP之间：转换与并存。识别方法：ETA、纤支镜、涂片、CXR、胸穿；连续动态观察,VAP的病理学进展与临
7、床识别,伴随病理学进展，临床表现由局部向全身发展，严重者SIRS、MODS1、轻度：炎性浸润仅限于终末细支气管及邻近肺泡；2、中度：炎症扩散至邻近小叶融合成片，或形成支气管腔脓栓；3、重度：形成大片融合的支气管肺炎，可伴有肺组织坏死。识别方法：在基本方法基础上，重视感染的全身和综合评估 寒战发热低体温，依赖上调的呼吸和循环支持； 影像学滞后，或可抢先抗菌治疗； BALF较PSB标本的阳性率更高； 区材不依赖直视，或可盲取。,保护性内镜导管采样的定量培养,脓液培养/血培养防污染毛刷/保护性样本刷（PSB）感染阈值103 cfu/ml支气管肺泡灌洗液（BALF）感染阈值104 cfu/ml气管内抽
8、吸物（EAT）/气管、支气管抽吸物（TBAS)感染阈值105-6 cfu/ml经验：抗菌素用药前后差异大（采样宜先）、重视革兰染色所见、BALF/BAF?假阴性多见（但无白细胞则有意义）。,VAP的治疗原则,尽快采集下呼吸道标本，行镜检和培养开始经验性抗菌药物治疗（参照MDR风险和病原流行病学资料）,VAP的治疗策的误区,广谱抗菌素预防抗菌药物优于病原学忽视微生物信息获取延迟/过度/依赖抗菌治疗（兼顾免疫、营养、血糖控制）忽视优化抗菌治疗方案（PK/PD等）无效/复发/耐药的抗菌方案转换（药物热应终止）错误识别抗菌治疗反应盲目联合：转向目标治疗疗程不当：过短或过长（非发酵菌延长）忽局部处理（吸痰、肺脓肿脓胸引流、氨基糖苷多粘菌素）非感染性非炎症性肺阴影（肺不张、肺出血、肺栓塞、肺癌）,气管导管的处置,气管插管细菌定植约95%；生物被膜全覆盖高达8.4%。气管导管的评估与更换 使用时间2周 发生痰痂阻塞事件 管壁内外明显附着物 抽吸物大量 反复检出非发酵菌 原发病导致预计短期不能脱机则气管切开,小结,机械通气相关下呼吸道感染困扰临床发现主要依赖临床表现和影像学改变必须重视下呼吸道病原学证据的采集针对感染的类型和程度优化抗菌治疗迁延、反复、气道与肺的感染可转换气管导管的生物被膜需重视及时处理VAP的预治不宜依赖抗菌药物,
