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1、一例心律失常患者的护理查房,2017.06,2017/9/23,患者基本情况,姓名：孙育苏性别：女年龄：65岁入院日期：2017-06-05主诉：反复胸闷心悸10余年，阵发性头晕2年,患者基本情况,既往史：高血压、血小板减少症、高脂血症、晕厥、跌倒手术史：右乳癌根治术、子宫+附件切除术现病史：心律失常、高血压、高脂血症过敏史：青霉素、造影剂,患者入院诊断,心律失常-阵发性房颤高血压血小板减少症高脂血症右乳癌根治术后子宫+附件切除术后,Pt：95109,TG:2.48mmol/L,起搏器应装在左上胸,患者阳性体征,TG:2.48mmol/L LDL-C：3.31mmol/LPLT:95109(入
2、院时）AST:39u/L胸部CT：两肺下叶散在纤硬灶,PLT:117109,患者家属拒绝抗凝,（6-18）,考虑与胺碘酮肺毒性有关,患者入院护理诊断,有受伤的危险 与心律失常引起的头晕晕厥有关焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关知识缺乏 缺乏本病相关知识,患者入院护理措施,1.病情观察。观察患者心律、心率、血压、意识，密切关注心电波形变化。2.心理护理，向患者讲解本病相关知识，打消患者思想顾虑。3.用药护理，遵医嘱用药。4.饮食指导，提供低盐低脂饮食。,06-07 患者造影剂过敏，不考虑冠脉造影；06-08 患者诉感心悸，心电监护示房颤心律，予胺碘酮转复；06-10 患者中午12时许感心悸，
3、听诊心率85次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，予普罗帕酮提前口服，1小时后患者诉心悸无缓解，伴头晕，听诊心率120次/分，房颤心律，予心电监护，提示快速房颤，频发大于5s长间歇，予告病重，查急诊电解质无异常，停普罗帕酮、美托洛尔、复合辅酶。,患者病程经过,1.心房重构；2.迷走神经张力增高；3.患者对普罗帕酮敏感,普罗帕酮,c类Trecover10s，明显阻滞钠通道具有较弱的B肾上腺素受体拮抗作用减慢心房、心室和浦肯野纤维的传导抑制钾通道，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期,可致窦缓和支气管痉挛,普罗帕酮,作用特点：Iv5min后起效，可持续3-4h如首剂无效，可20min重复35-70m
4、g30min内总量不超过300mg单次最大剂量不超过140mg,普罗帕酮,适应症：室性、室上性心律失常，也用于房颤的终止和维持治疗。禁忌症：严重心力衰竭，严重心动过缓、传导阻滞、低血压。禁止与维拉帕米联用。不良反应：室内传导障碍加重、QRS波增宽、出现负性肌力作用、诱发或使原有心力衰竭加重。,患者频发长间歇时护理措施,1.密切观察患者心电波形，倾听患者主诉。2.遵医嘱停用普罗帕酮、B阻滞剂和复合辅酶。3.防止跌倒与坠床。病人应避免单独外出，防止意外。避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕黑曚等先兆时应立即平卧。,患者病程经过,06-13 患者在局麻下行埋藏式起搏器植入术，DD
5、D模式；06-16 患者再发房颤，予胺碘酮复律；06-21 患者阵发性房颤，现血小板正常，可行抗凝治疗，再次告知患者可口服华法林家伙达比加群酯抗凝治疗，患者表示同意华法林抗凝治疗。06-22 患者要求出院，予出院。,患者术前治疗,降压缬沙坦抗心房重构稳定斑块阿托伐他汀抗心律失常普罗帕酮、胺碘酮,缬沙坦不仅降压，亦能抗心房心室重构,患者术后治疗,降压缬沙坦抗心房重构抗感染头孢尼西钠抗快速型心律失常胺碘酮稳定斑块阿托伐他汀,起搏器术后常规抗生素3天,术前护理诊断,活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关有受伤的危险 与心律失常引起的头晕晕厥有关焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳、担心手术预后有关
6、知识缺乏 缺乏本病相关知识潜在并发症 恶性心律失常、心力衰竭、脑栓塞,术前护理措施,1.病情观察。观察患者心律、心率、血压、意识，密切观察心电波形的变化。2.心理护理。消除患者的思想顾虑和恐惧感，讲解手术相关知识，使其保持心情平和。3.术前准备。协助患者更换病员服、备皮、皮试、开放静脉通路、训练患者床上排便排尿。,护理评价,患者术前活动耐力较前增加。患者术前未发生跌倒坠床等意外。患者术前未发生栓塞、心衰等并发症。患者术前焦虑较前减轻。,术后护理诊断,疼痛 与手术切口有关舒适度改变 与术后肢体制动有关 潜在并发症：出血、感染、囊袋血肿、起搏器电极断裂,术后护理措施,1.使用NRS评分表，评估患者
7、疼痛程度，可采用放松疗法减轻患者疼痛。2.教会患者起搏器术后功能操。3.遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者术处有无红肿热痛等表现。4.病情观察。观察体温、心率，观察心电图有无长间歇出现，关注患者术后胸片。5.心理护理。告知患者现血小板已正常，应开始抗凝治疗，消除患者思想顾虑。,护理评价,患者术后未发生疼痛。患者术后学会起搏器术后功能操。患者术后未发生出血、感染、囊袋血肿等并发症,学习,窦房结： 100次min，安静时受迷走神经影响 自律性最高，正常起搏点窦性心律房室交界、房室束：50次min 潜在起搏点异位节律（异位起搏点） 浦肯野纤维： 25次min (受窦房结控制，自律性不表现出来，仅起传
8、导兴奋作用),心脏传导系统各部位的自律性,窦房结最先发出节律兴奋，依次激动心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心室肌，引起整个心脏兴奋和收缩。 窦房结主导整个心脏兴奋,故称为正常起搏点(pacemaker)。,学习,窦性节律兴奋通过房室交界区时，传导速度显著减慢房室延搁。 意义：使心房收缩之后心室才开始收缩，从而保证了房室依次顺序而协调地进行舒缩活动，以确保心脏泵血功能的实现。,房室延搁,心电图的形成,心电图是由一系列的波组所构成。 (1)P波：心房除极波 (2)PR间期：心房除极至心室开始除极的一段时间(3)QRS波群： 心室除极波(4)T波：心室复极波,房颤的分类,新发AF：首次发作
9、阵发性AF（paroxysmal）：自发终止或经过干预后在7d内终止。持续性AF（persistent）：持续发作超过7天。长期持续性AF（long-standing persistent）:持续发作超过12个月。永久性AF（permanent）：AF长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律。,永久性房颤主要反映了一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理变化。,房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少25%或更多。,房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，部位多在左心耳部。,心房重构：房颤的发生能改变心房原有的电学和组织学特性，使颤动波维持稳定或终止后很快复发。,房颤
10、的病理生理,持续性房颤恢复窦律后左心房机械功能的恢复至少需要4周，因此复律后早期后仍有血栓风险。,房颤的心电图特征,各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(颤动波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；心室律绝对不规则，R-R间期绝对不规则，心室率100-160次/min。QRS波一般不增宽。,提示激动来自室上性,房颤的心电图特征,若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。,房颤的心电图,长间歇,交界性逸博,房颤,房颤伴长间歇,心室长间歇：RR间期2.5s房颤时心房的快速紊
11、乱的电活动导致房室交接区产生生理性干扰和连续性隐匿传导，易导致长RR间歇。迷走神经增高使传导延缓，房室结不应期延长，易引起更多的长RR间歇。长期房颤会导致窦房结功能障碍。,房颤伴长间歇,患者一方面可以应用控制心室率的药物抑制过快的心室率，减少心脏做功和减少心肌耗氧量；,患者另一方面可通过心室起搏预防心室率降得过低以及因心室长间歇而产生的血流动力学障碍。,起搏电极导线被动：被动性固定（翼状头、叉状头等） 能可靠成功地使电极固定于肌小梁,主动性固定（螺旋头） 通过将力量传送至电极头端而达到固定作用,房颤伴长间歇植入起搏器指征,不能耐受房颤消融手术；房颤伴三度AVB或心室率极缓慢者（24h总心率6万
12、次）；房颤合并心衰；有晕厥昏迷史或合并其他疾病需要服用减慢心室率的药物。,起搏器术前护理,了解患者的病情。心理护理。做好术前检查。嘱患者练习平卧床上大小便。备皮、术前30分钟抗菌素的使用。,起搏器术后护理,术后休息和活动护理 ：平卧24h，可抬高床头20-60，左侧卧位30，术侧肩关节制动72h预防伤口出血，沙袋压迫12h预防伤口感染。术后24h换药1次，伤口无异常可2-3d换药1次。术后常规应用抗生素3天。,每隔2h解除压迫5min,1,2,3,术后常规用500g沙袋止血46 h1,身体瘦弱者，术后用250500g的沙袋压迫局部伤口,肥胖者或凝血功能不良者，沙袋重量可适当增加，但最重不超过1
13、kg，以免引起皮下淤血,压迫的方法,起搏器术后护理,1刘梦姣，曾慧，永久心脏起搏器植入术后患者的护理进展 J. 中华现代护理杂志 2013，19（4）：399-402,起搏器术后护理,切口出血,术后伤口敷料处有新鲜血液渗出即可判断为切口出血，反之可判断为无切口出血。,囊袋血肿,轻度囊袋血肿：皮肤出现淤斑直径5cm，但囊袋未触及明显波动感。中度囊袋血肿：囊袋触及明显波动感，但经压迫或外敷芒硝后缓解。重度囊袋血肿：经上述保守治疗无效，需经皮囊内穿刺抽吸血性液体。,电极脱位,由主治医师进行评估，起搏器程控及X线检查确认。,起搏器术后健康宣教,随身携带“心脏起搏器身份识别卡”，以便在需要紧急救助时，以
14、兹证明。教会患者自测脉搏，如出现明显高于或低于起搏器所设定的频率，甚至出现术前的症状，及时就诊。术侧手臂3个月内只能轻微活动，避免上举、外展、提拉等动作。不要抚摸、移动起搏器，避免打击与撞击。洗澡时，不要用力揉搓伤口处。,起搏器术后健康宣教,远离强磁场，如大型电器设备、安检设施、放疗机等，家用电器可正常使用。定期随访，术后1、3、6个月随访一次，以后每半年随访一次。接近起搏器电池耗竭时，每月随访一次。,抗心律失常药物的分类,类钠通道阻滞剂类B受体阻滞剂类延长动作电位时程药类钙通道阻滞剂,奎尼丁、利多卡因普罗帕酮,普萘洛尔、美托洛尔,胺碘酮、伊布利特、决奈达隆,维拉帕米,胺碘酮,Class is
15、 K+ channel blocker,which prolongs action potential duration and reduces normal automaticity.适应症：房扑房颤、室上速、室速禁忌症：甲状腺功能异常或既往史者、碘过敏者、或度AVB，双束支传导阻滞（除非已有起搏器）、SSS、妊娠和哺乳。,胺碘酮,不良反应：静脉应用主要是低血压和心动过缓。静脉滴注可能引起静脉炎（处理：欧莱凝胶、50%硫酸镁湿敷）。消化系统反应：恶心、食欲下降、便秘很常见。最严重的是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝损害较口服多见，转氨酶升高2倍以上需注意。影响甲状腺功能。,胺碘酮,不良反应：肺毒性：使用之前拍胸片，之后半年再复查胸片。糖皮质激素治疗可能有效。角膜微粒沉着，皮肤蓝灰色改变。Q-T间期延长和尖端扭转型室速。,胺碘酮,注意事项：使用前注意查电解质，尤其心率较快、心功能较差的患者。服药期间心率55次/分必须停药，同时需监测血压。注意监测Q-T间期变化，控制Q-T间期延长不超过用药前的1/4或Q-T间期0.5s。,
