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1、呼和浩特市工程项目竣工验收安 全 评 价 书监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目负责人： 安全员： 呼和浩特市建筑劳动安全监督站填 写 说 明一、建设工程项目竣工时，施工单位项目部填写自评后，由监理单位、施工单位填写各阶段次安全评价情况，再报送施工安监机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。三、监理单位、施工单位应将四个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评
2、价书附件一并保存。四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容；有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制度及安全管理目标的落实情况，文明施工情况等。五、对于竣工验收安全评价处理1、未进行竣工验收安全评价，按评价结论为不合格处理。2、竣工验收安全评价结论为不合格，对施工单位项目经理：（1）取消评优资格；（2）安全考核合格证一年内暂扣、暂扣期间不予年检；（3）停止项目投标。3、竣工验收安全评价为优良：评选优秀项目经理时，可作为参评资料，优先考虑。在下一年度内的招投标中给予加2分奖励。工 程 概 况工程名称工程规模工程地点建筑面积工程造价 m2 万元建设单位
3、施工单位项目负责人姓 名安全生产考核合格证号施工总包单位安全员姓 名安全生产考核合格证号施工分包单位总包单位安全生产许可证号项目施工许可证号监理单位开工日期竣工日期年 月 日年 月 日施工项目部自评序号自检日期形象进度得分序号自检日期形象进度得分1 5263748各次评价平均分自评等级竣工自评意见：（项目部章）项目负责人签名： 年 月 日施工单位意见施工单位竣工自评意见：施工单位（公章）施工安全部门负责人签名： 年 月 日监理单位各阶段评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12345678各次评价均分其中文明施工平均分监理单位评价意见 （公章）专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日安 监 机 构 各 次 检 评 记 录检查日期检查项目安全管理文明施工基坑支护模板工程脚手架三宝四口临边防护施工用电起重机械施工机具汇总表满分分值10151010151010146100实得分值实得分值实得分值实得分值实得分值综合得分伤 亡 事 故 记 录发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损 失（万元）备注隐 患整 改记 录限期整改记录停工整改记录时间整改单编号时间整改单位编号安 监机 构评 价意 见监督员：年 月 日监督室主任：年 月 日分管站长：年 月 日
