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1、临床常用血液检验在颅脑损伤患者病情判断中的应用进展,颅脑损伤患者病情变化快，是否能及时发现病情变化往往是抢救能否成功的关键。颅脑损伤发生后，患者血液成分会出现变化，通过抽血化验临床医师可以了解当时患者的身体状况，及时进行相应处理。临床上常用的检验项目有血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等等。如何充分利用现有的血液检验方法更好地判断病情，是临床上需要探索的方向之一。,血常规-WBC,急性颅脑损伤患者在伤后几小时甚至伤后1 小时内白细胞（white blood cell，WBC）计数就会明显升高。这是人体在颅脑损伤后出现的应激反应，交感神经兴奋，儿茶酚胺、皮质醇等分泌量增加，儿茶酚胺促进WBC从
2、储备池进入循环池，皮质醇促进骨髓释放WBC，且减缓WBC移出血管，进而导致血WBC增高 。 WBC升高的程度往往与颅脑损伤创伤程度呈正相关，即WBC计数越高伤情越重，WBC升高的程度往往与预后呈负相关，即WBC计数越高预后越差1 5。,血常规-Hb,血红蛋白（hemoglobin，Hb）是机体内运送氧的蛋白。Hb偏低可导致机体缺氧，在创伤早期，贫血可导致脑血流量增加并可能加重脑水肿，进而影响患者的预后，Sekhon MS等研究表明，重型颅脑损伤后7天Hb平均浓度低于90g/L，死亡率增加三倍。 但也有研究结果显示在重型颅脑损伤患者中Hb与预后之间并无直接相关性。不同研究得出截然不同的结果，可能
3、与所入选的患者病情严重程度不同有关。,血常规- RDW,红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW) 是血常规检测的常见项目之一，是反映红细胞体积异质性的参数，主要应用于各种贫血类型的鉴别诊断，有多项研究显示RDW升高提示患者预后不佳、死亡率升高。 RDW与颅脑损伤患者病情严重程度及近期预后的相关性的机制尚不明确，可能的原因有：RDW被认为是一种炎性因子的标记物，高水平RDW预示着重症颅脑损伤患者机体处于高水平炎症状态，重症颅脑损伤患者发病后机体处于级联式炎症反应状态，各种炎性介质及细胞因子激活释放，如释放的TNF-、IF-2、IF-6不仅可直接抑制骨髓造血
4、功能，还能抑制促红细胞生成素的生成，阻碍其诱导红细胞的成熟，导致体积相对增大的幼稚红细胞释放入外周血，引起红细胞异质性增高，RDW增大；重症颅脑损伤患者机体处于强烈的应激状态，机体交感-肾上腺髓质以及RAAS 系统激活，导致去甲肾上腺素及血管紧张素通过EPO刺激红细胞生成增多，新生红细胞体积较大亦增加了异质性；重症颅脑损伤患者机体处于应激状态，大量活性氧释放引发红细胞过氧化损伤及凋亡，进而启动了未成熟RBC 释放入血的进程；重症颅脑损伤患者发病后常由于昏迷、失血休克、血流动力学改变，加之儿茶酚胺类大量释放，引起机体小静脉收缩，血流再分布，进而导致腹腔静脉淤血脾功能相对亢进，加之各种炎性介质的刺
5、激，缩短了红细胞的生存时间，破快增多，相对诱导了未成熟红细胞的释放9。,血气分析,通过血气分析，可以了解患者是否存在缺氧、二氧化碳蓄积、酸碱平衡失调、电解质紊乱等，并及时查找病因、及时处理。在血气分析众多项目中，乳酸和乳酸清除率可能有助判断预后及警示颅内血肿。 血乳酸主要通过糖酵解的途径生成，在肝肾代谢中被清除，被认为是反映组织缺氧及细胞低灌注的重要生化指标之一。脑外伤患者由于脑组织缺氧和灌注不足，导致局部脑组织中作为主要能量供给的葡萄糖缺乏，而此时乳酸可作为替代能源补足脑损伤组织的营养需求。王玉巧等研究认为重型颅脑伤患者早期血乳酸均有不同程度增高，血乳酸增高越明显，持续时间越长，提示脑损伤程
6、度越重，预后越差。有研究观察到乳酸水平与颅脑损伤后迟发性颅内血肿之间具有关联性，临床上发现乳酸水平升高的颅脑损伤患者，应警惕存在迟发性颅内血肿的可能。 乳酸清除率=（初始乳酸值-复测血乳酸值）/初始乳酸值*100%。有学者认为早期乳酸清除率更能准确反映机体组织动态的氧合状态、疾病的严重性变化以及对治疗的反应。师镜峰监测了重型颅脑损伤患者入院后6小时的乳酸清除率，杨芳等监测了重型颅脑损伤患者入院后12小时的乳酸清除率，二人的研究均提示早期乳酸清除率与重型颅脑损伤伤情的严重程度及预后密切相关，乳酸清除率低的患者预后更差。,肝功能,肝肾功能是通过各种生化试验方法检测与肝脏、功能代谢有关的各项指标、以
7、反映肝脏、肾脏功能基本状况的检查，其中白蛋白（albumin,Alb）与神经外科关系密切。 白蛋白是由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质。Baltazar GA等研究表明急性颅脑损伤患者中严重白蛋白浓度偏低的预后较差。临床上，通过补充白蛋白等胶体液能有效减轻脑水肿，改善颅脑损伤患者的预后； 并不是白蛋白水平越高患者预后就越好，有研究表明在生理状态下，补充白蛋白提高血浆胶体渗透浓度可以减轻由静水压升高导致的脑水肿，但是在病理状态下，由于机体血脑屏障功能障碍，此时补充大量的白蛋白可以跨毛细血管水转运进入组织间隙，更进一步加重脑水肿，并增加颅脑损伤患者的病死率。研究表明，颅脑损伤患者血清白蛋白
8、浓度水平控制在 2931g/L时，急性颅脑损伤患者的病死率较低,凝血功能,凝血功能是颅脑损伤患者的必查项目，凝血功能异常是颅内出血的原因之一，也是手术风险评估的重要指标之一。凝血功能不仅仅是判断凝血功能的指标，其中的D-二聚体尚有助于判断预后，判断颅内压，判断迟发性脑内血肿。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子VIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是纤溶过程标记物。 多个研究发现颅脑损伤的患者中，在颅脑损伤早期即有明显升高，而且D-二聚体浓度维持在较高水平的患者多预后不良，可作为判断颅脑损伤预后的一个指标之一。赵鹏洲等研究发现D-二聚体在重型颅脑损伤中，与神经元特异性烯醇化酶
9、、D-二聚体及C反应蛋白的比较中，其与颅内压的关系最为密切。 李兴伟等研究进一步发现，当-二聚体含量2.67g/mL时，可超早期预判迟发性脑内血肿的发生，该研究统计了71例颅脑损伤患者，灵敏度为100%，特异度为94.5%。,垂体激素,垂体分为腺垂体(前叶和中叶)和后叶的神经垂体两部分，垂体前中叶腺体具有分泌垂体激素功能，主要分泌促黄体生成素(Luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，FSH)、催乳素(Prolactin，PRL)、生长激素(Growth Hormone，GH)、促肾上腺皮质激素(Adrenocorti
10、cotropic hormone，ACTH)、促甲状腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)等。这些从腺体分泌出的微量激素进入血液循环，被输送到诸如甲状腺、肾上腺皮质、性腺等外周内分泌腺体以及乳腺、骨骼、肌肉等器官，分别刺激相应靶腺产生和分泌特异的激素以及调节机体和组织的生长等功能。颅脑损伤发生后，有部分患者会出现垂体激素水平的异常。,多数垂体激素水平在外伤后出现升高，陶裕川在入院后2小时对颅脑损伤患者进行血清PRL、FSH检测，杨渭林等在伤后24小时对颅脑损伤患者进行血清ACTH 、GH、LH、FSH和PRL进行检测，刘政委等在伤后第1天、3天、7天对颅脑损伤
11、患者进行PRL、FSH、LH检测，蔡琦等31在入院后第3天和第7天对颅脑损伤患者进行LH、FSH检测，以上研究者均观察到以上激素水平升高，并且升高程度与颅脑损伤病情严重程度相关。患者血ACTH、GH 、LH 、FSH、PRL水平的变化可能与垂体和下丘脑直接受损有关，也可能下丘脑受伤后对垂体前叶的抑制作用下降有关，还有可能与垂体门脉系统受损有关。,垂体激素-TSH,TSH与其他垂体激素不同，在颅脑外伤后多呈下降的变化，陶裕川在入院后2小时对颅脑损伤患者进行TSH检测，刘政委等在伤后第1天、3天、7天对颅脑损伤患者进行TSH检测，蔡琦等在入院后第3天和第7天对颅脑患者进行检测TSH，均观察到血清T
12、SH水平下降。TSH与其他激素不同的变化，可能是由于下丘脑损伤导致垂体前叶分泌促甲状腺激素减少，也可能与血液中T3、T4升高负反馈引起TSH分泌减少有关，但部分研究中并未观察到T3、T4升高。,C反应蛋白,C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）是一种肝脏合成蛋白，在人的机体中广泛分布，是一种人类机体急性时相蛋白。多个研究观察到急性颅脑损伤患者CRP升高，并且升高程度与颅脑损伤程度呈相关，CRP越高提示颅脑损伤程度越重，并被认为可作为判断预后的指标之一。但由于CRP假阳性和假阴性较高，且临床检测结果受多因素影响，特异性不高。,降钙素原,单纯颅脑损伤患者可导致PCT升高，升高程度与预后存在相关性。颅脑损伤患者出现合并感染时PCT会明显升高，血清PCT对败血症敏感性最强，对肺部感染、尿路感染中度敏感，对颅内感染却并不敏感。重型颅脑损伤患者伤后2周的PCT变化呈现升高一降低一再升高的双峰型趋势，在人体遭受严重创伤后早期血清PCT即可明显升高，并且升高水平与创伤的严重程度呈正相关，而创伤后期血清PCT升高则提示可能发生多器官功能衰竭或继发感染,谢谢！,综上所述，通过血液检验临床医师可以判断颅脑损伤患者伤情严重的程度，为临床进一步检查、治疗提供依据，甚至可以判断病情发展的方向，评估治疗效果及患者预后。,
