第四章-外科病人的体液失衡

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1、第一节 水电解质平衡紊乱,一、概 述,体液的组成、量及分布 正常成人生理需要量与体液平衡 体液平衡的调节 体液失衡的表现形式,体液的组成,体液主要由水和电解质组成。 水占绝大部分；主要的电解质有： Na+ （142mmol/L） 细胞外 Cl- （103mmol/L） HCO3-（24mmol/L） K+ （150mmol/L） 细胞内 Mg2+ （20mmol/L） HPO42-和蛋白质,体液的量,体液的分布,日常生理需要量与体液平衡,体液平衡的调节（1）,渴感（神经）调节系统,缺水、摄入盐过多血浆渗透压 下丘脑渴觉中枢口渴觅水、饮水下调血浆渗透压,体液平衡的调节（2）,抗利尿激素（激素）系

2、统,血浆晶体渗透压,血 容 量,体液平衡的调节（3）,肾素-血管紧张素-醛固酮调节系统,血容量减少,动脉血压下降,醛固酮增加,排钾排氢 保钠保水,体液失衡的表现形式,容量失调 细胞外液缺乏缺水（脱水） 细胞外液过多水过多（水中毒） 浓度失调 低钠血症 高钠血症 成分失调 低-高镁血症 低-高钾血症 低-高钙血症,二、水和钠的代谢紊乱,分类： 水钠代谢紊乱分为缺水（脱水）和水中毒 根据失水与失钠的比例，缺水可分为以下几种类型： 1.等渗性缺水（失水失钠） 2.低渗性缺水（失水失钠） 3.高渗性缺水（失水失钠）,1.等渗性缺水（1）,又称急性或混合性失水，血清钠在正常范围，Na+浓度在130150

3、mmol/L；最常见的水钠平衡紊乱类型。 病因 任何等渗液大量丢失所造成的脱水在短期内均属等渗性脱水。 麻痹性肠梗阻大量体液潴留于肠腔内 大量抽放胸、腹水 大面积烧伤 呕吐 腹泻肠瘘,1.等渗性缺水（2）,病理生理改变,抗利尿激素系统,醛固酮系统,1.等渗性缺水（3）,临床表现 既有缺水症状，又有缺钠症状。 缺水：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛，少尿。 缺钠：恶心、厌食、乏力，但无口渴感。 与脱水程度相关 失液5%即细胞外液25%时出现休克症状； 失液6-7%即细胞外液的30-35%时出现严重休克症状，常伴代酸。,1.等渗性缺水（4）,诊断 依据病史和临床表现常不难诊断。 常用的检查： 血清

4、电解质测定 血液常规 血气分析,治疗原则 去除病因,1.等渗性缺水（5）,体液疗法 定量（补多少） 定性（补什么） 定速（怎么补）,体液疗法定量（补多少） 累计损失量（ ？） 第1天补液总量= 生理需要量（ ？）,1.等渗性缺水（6）,累计损失量：若病人出现脉搏细速、血压下降等早期休克的表现，说明体液累计损失量达到或超过体重的5%，以60kg为例，则达到60*5%=3000ml；病人若无休克表现，可按上述量的1/22/3（1/2累计损失量）。,生理需要量：2000ml（含4.5g钠，以60kg为例）,体液疗法定性（补什么）,1.等渗性缺水（7）,累计损失量： 生理需要量：,优先使用平衡盐溶液？

5、,葡萄糖溶液或葡萄糖盐水,体液疗法定速（怎么补） 第1天：有明显血容量不足、休克表现者，予3000ml快速输入；如无休克给予上述量的1/2或2/3（补一半）； 遵循“先盐后糖、先快后慢、液体交替”的原则，并视病人情况调节； 补液过程中，注意观察心肺功能，并包括尿量、P、BP、CVP等指标； 注意复查电解质及酸碱平衡 补钾：当尿量40ml/h时开始。 第2天：在上述补液的基础上补充继续损失量,1.等渗性缺水（8）,2.低渗性缺水（1）,又称慢性或继发性缺水或低钠血症。是指失水少于失钠，血清Na+135mmol/L。 病因,体液丧失 后只补水,肾性失钠,1.大汗后只补水； 2.呕吐腹泻后只补水或葡

6、萄糖； 3.大面积烧伤后只补水,1.长期连续使用排钠利尿剂； 2.急性肾衰多尿期 3.Adison（醛固酮减少）,2.低渗性缺水（2）,病理生理改变,抗利尿激素系统,醛固酮系统,2.低渗性缺水（3）,1 轻度缺钠（血钠135mmol/L） 食欲减退、疲倦、乏力、头昏；皮肤脱水表现 2.中度缺钠（血钠130mmol/L ） 休克症状 3 重度缺钠（血钠120mmol/L ） 严重休克,特征性表现： 休克出现早、脱水貌非常典型，无口渴感。,临床表现,2.低渗性缺水（4）,诊断 依据病史和临床表现常不难诊断。 常用的检查： 血清电解质测定 血液常规 尿比重,2.低渗性缺水（5）,治疗原则 去除病因,

7、体液疗法 定量（补多少） 定性（补什么） 定速（怎么补）,体液疗法定量（补多少） 累计损失量：通过公式计算失钠量 【公式】： 需补充的钠量mmol= 血钠正常值(mmol)-血钠测定值(mmol)体重(kg)0.60(女性0.50) 生理需要量：4.5g钠（含2000ml的水以60kg为例）,2.低渗性缺水（6）,举例,女性病人，体重60公斤，血清钠浓度130mmol/L 按公式计算： 补钠量=（142-132）*60*0.5=300mmol 以17mmolNa+相当于1g钠盐计算，应补充氯化钠约为17.618g（相当于2000ml的生理盐水）。 注意：同时还应补充生理需要量4.5g,体液疗法

8、定性（补什么） 晶体液：生理盐水、高渗盐水（5%氯化钠溶液）葡萄糖生理盐水、平衡盐溶液等含钠溶液； 胶体液：羟乙基淀粉、右旋糖酐、血浆等，休克时用于维持扩容。,2.低渗性缺水（7）,体液疗法定速（怎么补） 第1天：无休克者可先补充1/2累计损失量+生理需要量（如前例补液总量1000+2000=3000ml）；若有休克，宜先补充血容量，晶体与胶体相互补充，比例为23:1。 严重缺钠者，可在充分扩容的同时使用高渗盐水纠正低钠状态，但量不宜过大，低速不宜过快。 第2天：前一天剩余的累计损失量+继续损失量+生理需要量,2.低渗性缺水（8）,3.高渗性缺水（1）,又称为原发性失水或高纳血症。是指失水多于

9、失钠，以血清Na+150mmol/L、血浆渗透压310 mOsm/kg为特征。 病因,单纯失水,失水大于失钠,1.呼吸机过度通气； 2.发热或甲亢，烧伤暴露疗法； 3.尿崩症（抗利尿激素缺乏）,1.呕吐和腹泻、肠梗阻； 2.大量出汗感染高热、脑外伤中枢性高热 3.肝硬化腹水反复使用利尿,3.高渗性缺水（2）,病理生理改变,渴感调节,抗利尿激素系统,醛固酮系统,3.高渗性缺水（3）,临床表现 1 轻度：缺水量为体重的2-4%； 口渴 2 中度：缺水量为体重的4-6%； 极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高 3 重度：缺水量为体重的6%, 脑功能障碍。,典型的特征：口渴十分明显，休克出现晚,3.高渗性

10、缺水（4）,诊断 依据病史和临床表现常不难诊断。 常用的检查： 血清电解质测定 血液常规 尿比重,治疗原则 去除病因,3.高渗性缺水（5）,体液疗法 定量（补多少） 定性（补什么） 定速（怎么补）,体液疗法定量（补多少） 累计损失量： 轻中度估算： 轻度按体重的3%，中度按5% 重度估算：公式： 补水量(ml)=血钠测定值（mmol）血钠正常值mmol）体重（kg） 4 生理需要量：2000ml水（含4.5g钠，以60kg为例）,3.高渗性缺水（6）,体液疗法定性（补什么） 补水：5%或10%葡糖糖溶液 含钠溶液：等渗盐水、平衡盐溶液；,3.高渗性缺水（7）,体液疗法定速（怎么补） 第1天：

11、一般先补充1/2累计损失量+生理需要量； 宜先补充糖水，以缓解高渗状态； 第2天：前一天剩余的累计损失量+继续损失量+生理需要量,3.高渗性缺水（8）,三、体内钾的异常,钾的生理功能 钾代谢的特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排 构成细胞外液中渗透压的作用比较小，属于成分失调 常见的钾异常分为：低钾血症和高钾血症,1.低钾血症（1）,血清钾低于3.5mmol/L 病因,钾摄入不足,钾丧失过多,钾分布异常,术后长期禁食、未补钾或补钾不足,呕吐、胃肠减压、肠漏、利尿等,向细胞内转移,家族性麻痹,糖原合成增强（胰岛素）,急性碱中毒,1.低钾血症（2）,临床表现 （1）神经肌肉系统：应激性下降，无力、软

12、瘫、甚至呼吸困难等。 （2）胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等 （3）心血管系统：主要表现为心脏传导异常和节律异常；部分病人ECG：早期T波降低变宽、双相或倒置，后现S-T段降低、QT间期延长和U波。 （4）碱中毒，反常性酸性尿 ？,附图：心电图改变,1.低钾血症（3）,诊断 病史和临床表现确立诊断 心电图检查 血清K+测定,1.低钾血症（4）,治疗 1.去除病因 2.补K+疗法 定量 定性 定速,1.低钾血症（5）,定量：补钾量的计算：可根据血清钾的测定浓度估计，一般给予200-400mmol的K+（相当于15g30g的氯化钾）可使血清钾浓度上升1mmol/L。注意：不要求一次补足；每天补给

13、4080mmol（约36g氯化钾），可延长至3-5天。 定性：10%氯化钾注射液（既补钾也保钾，同时有利于减轻碱中毒）,1.低钾血症（5）,定速补钾时注意事项 （1）尽量口服补钾（KCl、枸橼酸钾，刺激性） （2）见尿补钾 （3）禁止静推 （4）浓度在0.10.3%（5%葡萄糖500ml加 氯化钾1.5g）； （5）静滴速度不宜过快，20mmol/小时（约1.5g氯化钾/小时）； （6）总量不超过 6-8g/日 。 （7）注意观察，补钾过程中，心跳和脉律减慢是血K+升高的标志。,2.高钾血症（1）,血清钾高于5.5mmol/L 病因,进入体内钾过多,肾脏排钾障碍,细胞内钾释放,如输入氯化钾过多

14、、输入较久的库存血等,肾脏疾病：肾衰、肾炎 醛固酮缺乏 保钾利尿剂使用,急性酸中毒 血管内溶血 缺氧 横纹肌损伤 家族性高钾血症,2.高钾血症（2）,临床表现 高血钾的临床表现无特异性： 神经肌肉症状： 早期患者可出现肢端感觉异常，手部肌群酸痛，伴轻微震颤，为时不长；因影响神经肌肉复极，应激性减弱：疲乏、四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹； 使小血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现 心血管症状：高K+抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率缓慢，心律失常，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室颤动，血压早期可稍升高，晚期降低。 ECG随K+上升变化T高尖，基底窄，QT延长，QRS增宽。,2.高钾血

15、症（3）,治疗原则 （1）停用含钾药或溶液 （2）降低血清钾浓度 使钾暂时转入细胞内： a.碳酸氢钠 b.25%葡萄糖+胰岛素 c.10%葡萄糖酸钙（100ml）+11.2%乳酸钠溶液（50ml）+25%葡萄糖400ml+胰岛素30u 阳离子交换树脂 透析疗法 （3）钙对抗钾：10%葡萄糖酸钙1020ml，静脉注射。,（禁、抗、移、排）,3. 低钙血症（1）,血清钙低于2mmol/L（2.25-2.75）引起神经肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症 病因 急性重症胰腺炎 坏死性筋膜炎 甲状旁腺受损害 肾功能衰竭 胰瘘或小肠瘘,3.低钙血症（2）,临床表现 主要是神经肌肉兴奋性增强的症状： 症状：易烦

16、躁、激动；口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐； 体征：腱反射亢进、耳前叩击试验（Chvostek征）、束臂试验（Trousseau征）阳性,治疗原则 积极治疗原发病 补充钙剂 10%葡萄糖酸钙 10ml i.v. 5%氯化钙 20ml i.v. 注意有无合并其它电解质紊乱，如低镁血症。,3.低钙血症（3）,4.低镁血症（1）,血清镁浓度0.6mmol/L（0.7-1.1）。较少单独发生。 病因 摄入减少，如禁食 丢失增加：如肠瘘 药物影响：如呋塞米、噻嗪类利尿剂 其它：急性胰腺炎,4.低镁血症（2）,临床表现 神经肌肉兴奋性增强： 精神紧张、记忆力下降 肌肉震颤、手足抽搐 神志改变：定向力障碍、谵妄、惊厥、癫痫样发作甚至昏迷,4.低镁血症（3）,治疗原则 严格控制原发病 静脉补镁 5%葡萄糖溶液 500ml