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1、大肠的解剖及功能,（一）大肠的解剖 起自右髂窝的盲肠 末端止于肛门 平均全长135150cm，在腹腔中沿腹后 壁外大致围成框状 可分为盲肠、结肠和直肠三段。,（二）大肠的功能 吸收水分 将不消化的残渣以粪便的形式 排出体外。,大肠癌包括结肠癌和直肠癌 又称为结肠直肠癌,定 义,疾病概论,大肠癌=结肠癌(30%)直肠癌(70%) 我国发病率15.7/10万 近年有上升趋势 五年生存率一直徘徊在5055 好发年龄为40岁以上,（一）发病率 北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚 非地区较低。 发达国家：第2位， 3550/10万/年 发展中国家：较低，28/10万/年 我国南方（东南沿海）北方。 近20多
2、年来，世界上多数国家大肠 癌（主要是结肠癌）发病率呈上升 趋势。,流行病学,（二）年龄与性别 随年龄增高而增高。 总体男女差别不大。 男性直肠癌发病率稍高，女性结 肠癌发病率稍高。 年轻结肠癌患者男性多见。,流行病学,我国大肠癌发病特点,发病年龄多在4060岁，发病高峰在50岁左右，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。 大肠癌的中位发病年龄比欧美提前约十年，且青年大肠癌比欧美多见 我国：第4-6位， 1020/10万/年总体呈上升趋势，年龄明显提前 45岁左右高发，低位多见,尚未完全清楚，目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。 （一）环境因素 （二）遗传因素 （三）其他高危因素,病因和
3、发病机制,（一）环境因素 中国和日本人的大肠癌发病率虽明显低于美国，但移民到美国的第一代即见大肠癌发病率上升，第二代已接近美国人的发病率。 提示大肠癌的发病与环境因素，特别是饮食因素的密切关系。 一般认为高脂肪食谱与食物纤维不足是主要相关因素，这已为大量流行病学和动物实验所证明。,病因和发病机制,（二）遗传因素 从遗传学观点，可将大肠癌分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）。 前者的典型例子如家族性结肠息肉综合征和家族遗传性非息肉病大肠癌。 后者主要是由环境因素引起基因突变。,病因和发病机制,（三）其他高危因素 （1）大肠息肉（腺癌性息肉） 大部分大肠癌起源于腺瘤，故将腺瘤性息肉看作是癌前病
4、变。 一般腺瘤越大、形态越不规则、绒毛含量越高、上皮异型增生越重，癌变机会越大。 腺瘤癌的序列演变过程:,病因和发病机制,大肠癌的发生是“正常肠上皮 增生改变微小腺瘤 早期腺瘤 中期腺瘤 后期腺瘤 癌 癌转移”的演变过程。 癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程被看作是大肠癌发生过程的分子生物学基础。 基因的突变则是环境因素与遗传因素综合作用的结果。,（2）炎症性肠病 溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长者。 （3）胆囊切除术后 与次级胆酸进入大肠增加有关。,一、病理形态 分早期大肠癌和进展期大肠癌 前者是指癌瘤局限于大肠粘膜及粘膜下层 后者指肿瘤已侵入固有肌层 进展期大肠癌
5、病理大体分为肿块型、浸润 型和溃疡型3型。,病 理,二、组织学分类 常见的组织学类型有腺癌、粘液癌和 未分化癌，以腺癌最多见。,病 理,三、临床病理分期 大肠癌的不同期，预后不同。 临床习惯上使用简明实用的Dukes大肠癌 临床病理分期法： A期（癌局限于肠壁） B期（癌穿透浆膜） C期（有局部淋巴结转移） D期（有远处转移）,病 理,四、转移途径 （1）直接蔓延：结肠，直肠癌可直接侵入脏器，如乙状结肠癌侵犯膀胱，子宫，输尿管；直肠癌侵犯前列腺，膀胱，阴道等。 （2）淋巴转移：是结肠，直肠癌主要的扩散途径。 （3）血运转移：癌细胞经肠系膜下静脉，门静脉转移至肝。 （4）种植转移：脱落癌细胞可种
6、植在腹腔和腹腔其他脏器。,病 理,大肠癌起病隐匿 早期常仅见粪便隐血阳性 随后出现下列临床表现: 一、排便习惯与粪便性状改变 二、腹痛 三、腹部肿块 四、直肠肿块 五、全身情况,临床表现,一、排便习惯与粪便性状改变 最早出现 多以血便为突出表现，或有痢疾样脓 血便伴里急后重。排便次数；时干 时稀，便中带血，粘液 有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显粘液脓血，多见于右侧大肠癌。,临床表现,二、腹痛 也是本病的早期症状 多见于右侧大肠癌 表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。 因病变可使胃结肠反射加强，则出现餐后腹痛。 大肠癌并发肠梗阻时腹
7、痛加重或为阵发性绞痛。,临床表现,三、腹部肿块 肿块位置取决于癌的部位 提示已届中晚期,临床表现,四、直肠肿块 直肠癌发病率高 直肠指检! 多数直肠癌患者经指检可以发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指检后的指套上有血性粘液。,临床表现,五、全身情况 可有贫血、低热，多见于右侧大肠癌。 晚期患者有进行性消瘦、恶病质、腹水等。,临床表现,左、右侧大肠癌临床表现有一定差异 右侧大肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现 左侧大肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主 并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症。（左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原
8、因。）,临床表现总结,一、粪便隐血检查 无特异性 方法简便易行 作为普查筛检或早期诊断的线索,实验室和其他检查,二、结肠镜检查 对大肠癌具确诊价值 直接观察全大肠的肠壁、肠腔的改变， 并确定肿瘤的部位、大小及浸润范围，取活检可获确诊。,实验室和其他检查,三、X线钡剂灌肠 最好采用气钡双重造影，可发现充盈缺损、肠腔狭窄、粘膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。 对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者，钡剂灌肠对肠镜未及肠段的检查尤为重要。,实验室和其他检查,四、其他影像学检查 电子计算机X线体层显像（CT）:了解 大肠癌肠外浸润及转移情况，有助于 进行临床病理分期，以制定治疗方案，对术后随访
9、亦有价值。 超声结肠镜:可观察大肠癌在肠壁浸 润深度及周围淋巴结转移情况，对术 前癌肿分期颇有帮助。,实验室和其他检查,五、其他检查 血清癌胚抗原（CEA）:对本病的诊断不具有特异性，但定量动态观察，对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视，均有价值。,实验室和其他检查,早期诊断本病! 首先应做到对有症状就诊者不漏诊大 肠癌的诊断 认识大肠癌的有关症状(如排便习惯与粪 便性状改变、腹痛、贫血等) 提高结肠癌的警惕性 早期诊断的关键 及早进行X线钡剂灌肠或结肠镜检查,诊 断,对40岁以上具有高危因素者应进行长期随访，可定期肠镜检查。 高危因素:大肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家族遗传性非息肉大
10、肠癌或一级血缘亲属中有大肠癌、溃疡性结肠炎等。 对年龄较大者近期出现症状或症状发生改变，切勿未经检查而轻易下肠易激综合征的诊断，以免漏诊大肠癌。,诊 断,关键在早期发现与早期诊断，从而 能有根治机会。 一、外科治疗 二、经结肠镜治疗 三、化学药物治疗 四、放射治疗 五、手术后的肠镜随访,治 疗,一、外科治疗 唯一根治方法:癌肿的早期切除 对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能 切除，则应进行捷径、造瘘等姑息手术,治 疗,结肠癌手术治疗,直肠癌根治术,癌肿位置不同，术式各异 局部切除术 Miles手术：腹膜返折以下的直肠癌、永久性人工肛门 Dixon手术：直肠癌下缘距肛门边缘5cm以上保留正常肛门
11、Hartmann手术,腹腔镜结直肠手术,开腹结直肠手术,二、经结肠镜治疗 结肠镜高频电凝切除术:结肠腺瘤癌变和粘膜内的早期癌。 切除后的息肉回收作病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。 对晚期结、直肠癌形成肠梗阻，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法。,三、化学药物治疗 一般不很敏感，是一种辅助疗法。 早期癌根治后一般不需化疗。 氟尿嘧啶（5FU）至今仍是大肠癌化疗的首选药物，常与其他化疗药联合应用。,治 疗,四、放射治疗 用于直肠癌 术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率 术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部
12、复发者 但放疗有发生放射性直肠炎的危险,治 疗,五、手术后的肠镜随访 术后可发生第二处原发大肠癌（异时癌） 术中可能漏掉同时存在的第二处癌 在术后3-6个月即行首次结肠镜检查,治 疗,本病预后取决于早期诊断与手术根治 结肠癌预后较好 经根治手术治疗后，DukesA、B和C期的 5年生存率分别约达80、65和30,预后,应积极防治大肠癌的前期病变。 对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发 性肠息肉病，须及早切除病灶。 对病程长的溃疡性结肠炎应注意结肠镜 随访。 应避免高脂肪饮食，多进富有纤维的食 物，注意保持排便通畅。,预 防,护理评估,术前评估 健康史：家族史、既往史 身体状况：大便习惯、性状改变，检查结果，营养状况 心理和社会状况 术后评估 手术情况 康复状况：VS、各种引流、切口情况，有无并发症出现 心理和认知状况：健康教育、自我护理的掌握程度,护理措施,术前护理 心理护理 加强营养 肠道准备 阴道冲洗 术晨放置胃管和尿管 术前指导，物品准备,大肠术前肠道准备目的： 清除肠道内容物 减少肠道细菌降低术后感染的合并症,有利于吻合口愈合。 基本原则： 在不影响手术效果的前提下缩短肠道准备和使用抗生素时间 术前3日半流，术前2日全流。 术前3日潘泻叶泡服或术前2日硫酸镁口服。 术前2日晚灌肠1次，术前晚和术晨清洁灌肠。 口服肠道杀菌剂。肌注Vk1 。,
