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医院院内大会诊申请单患者姓名 性别 年 龄 入院时间 住 院 号 科室 床位号 临床诊断 申请会诊理由和目的： 经管医师签名： 年 月 日拟请专家名单：会诊时间： 地点： 是否需医务处参加：是 否申请医务处参加的理由及目的：科主任签名： 年 月 日会诊讨论意见：会诊主持人签名： 年 月 日
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