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1、排水沟基槽报验申请表工程名称： 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号：XSDZ/S/F-09承包单位： 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO： 致：安徽省第二水温工程地质勘查院 我项目部已完成了张家坝滑坡防治工程P4排水沟a1-a2段基槽的开挖工作，自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收附件：1、排水沟基槽开挖施工记录表 2、排水沟基槽开挖施工自检记录表 3、排水沟基槽验收记录 4、排水沟基槽开挖简图 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）：监理工程师： 日 期： 说明：本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。排水沟基槽验
2、收记录工程名称： 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号：XSDZ/S/F-09承包单位： 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO： 工程名称兴山县张家坝滑坡防治工程开挖时间分部工程名称排水沟完成时间分项工程名称P4排水沟a1-a2段验槽时间序号项目a0-a1 的排水沟长度为45.7米，其各拐点的断面图见后附图。1土壤类别块石土2基地是否为老土层是老土层3地基土的均匀、致密程度地基土均匀、密实4几何尺寸见附图5其他地基无积水检验结论符合设计及规范要求，验收合格业主单位设计单位地勘单位监理单位施工单位业主现场代表：年 月 日设计代表：年 月 日地勘代表：年 月 日监理工程师：年 月 日单位负责人：年 月
3、 日排水沟基槽开挖施工记录工程名称： 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号：XSDZ/S/F-09承包单位： 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO： 分部工程名称排水沟分项工程名称P4排水沟a1-a2段序号施工控制项目允许偏差值施工记录备注1平面位置（cm）50用全站仪测，每长20m测3处，且不少于3处2断面尺寸（cm）不小于设计钢尺量上下两个断面3基地高程（cm）50用全站仪测，每长20m测3处，且不少于3处4基地土质原状土肉眼观察5施工记录（施工时段、施工方法、施工情况等）记录： 审核： 日期： 年 月 日排水沟基槽开挖施工自检记录工程名称： 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号：XSDZ/S/F
4、-09承包单位： 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO： 分部工程名称排水沟分项工程名称P4排水沟a1-a2段工序名称排水沟基槽开挖施工时段 年 月 日至 年 月 日初检时间 年 月 日复检时间 年 月 日项次项目名称质量标准检验记录实测方法和频率检查项目1断面尺寸（cm）不小于设计钢尺量上下测2个断面2垂直度（%） 1.0 H重锤尺量，测四角点3轴线偏移（mm）20钢尺量4基槽沉渣清理干净肉眼观察5基地土质原状土肉眼观察检测情况检测总点数 个，合格点数 个，合格率 %初见意见：初检负责人： 复检意见：复检负责人： 分项工程（工序）质量评定表工程名称： 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号：XSD
5、Z/S/F-09承包单位： 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO： 单位工程和 编 号排水单位工程分项工程和 编 号P4排水沟a1-a2段分项工程或 工 序排水沟基槽开挖施工时段 年 月 日至 年 月 日序号检查、检测项目保证项目基本项目其他项目项目质量等级项目质量等级项目测量点数合格点数1断面尺寸2垂直度3轴线偏位4基地土质5基槽沉渣67合格率%承包单位自检评定质检员： 技术负责人： 单位负责人： 日期：监理单位意见监理工程师： 日期：说明：本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。工程施工质量终检合格（开工）证工程名称： 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号：
6、XSDZ/S/F-09承包单位： 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO： 单位工程和编号排水单位工程分部工程和编号排水沟验收工程（工序）排水沟槽开挖分项工程和编号P4排水沟申请开工工程（工序）浆砌块石排水沟砌筑工程部位a1-a2段序号检查、检测项目评定等级质量保证资料（编号）1断面尺寸2垂直度3轴线偏位4基地土质5基槽沉渣67承包单位初检意见 本工序施工质量合格，申请下一道工序开工初验人：日 期： 年 月 日承包单位自检意见 本工序施工质量合格，同意申请下一道工序开工复验人：日 期： 年 月 日承包单位终检意见 本工序施工质量合格，同意申请下一道工序开工技术负责人：单位负责人：日 期： 年 月 日监理单位签认意见 本工序施工质量合格，同意申请下一道工序开工。 本工序返工后质量合格，同意申请下一道工序开工 返工本工序（施工质量不合格）后再报终检监理单位签证人：日 期：备注
