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1、制作流程,发起人：胡大一教授 组织： 中国康复医学会心脏康复委员会 中国老年学学会心血管病康复委员会 全国各省心脏康复和心血管专家参与，3次讨论定稿 专家写作团队 发表：中华心血管病杂志2013年第四期,心脏康复治疗的历史,1912年Dr. James Herrick提出心肌梗死定义，及绝对卧床2个月治疗理念 1930s，Mallory、White进一步强化卧床6-8周 发现梗死心肌组织需要6周才能形成稳固的疤痕组织 1930sRedwood等发现延长卧床时间会导致体力减退、 步行时心动过速、 直立性低血压、 血栓栓塞、 肺活量下降、 负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、 血压升高
2、，并增加氧利用和身体耐力,心脏康复治疗的历史,急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月,EHJ 2002: 23; 1177-89,尽管92%的病人阿司匹林治疗,心脏康复/二级预防内涵,心脏康复不仅仅是运动康复，是通过多学科合作，采取综合干预手段，改善心血管危险因素，降低再发心血管事件和死亡风险，改善患者生活质量。,心脏康复/二级预防获益（IA）,心脏康复/二级预防 运动康复 总死亡率 8%-37% 心血管死亡率 7%- 38% 一年内猝死风险 45% 反复住院 反复PCI/CABG 医疗费用 医患关系和谐 ,7,中国心脏康复发展现状,心脏康复/二级预防缺失,控制危险因素 降低发病率 减少再
3、发心血管事件 改善生活质量 维持正常社会功能,心脏康复/二级预防,中国心脏康复发展现状,全国仅有数家心脏康复中心或康复科内心脏康复小组 更关注肢体康复和神经康复 医师缺乏意识和相关知识 患者缺乏意识，但非常期待,心脏康复/二级预防的具体内容,生活方式治疗： 运动康复治疗 戒烟方法指导/营养处方 循证用药：个体化用药达标 提高依从性 双心健康和睡眠管理：心理处方 日常生活指导 职业康复指导 随访管理,心脏康复/二级预防适用人群,一年内具有以下一种或多种情况的患者,MI/ACS PCI/CABG 稳定性心绞痛 心脏瓣膜手术,心脏或心肺移植 慢性心力衰竭 外周血管病,心脏康复/二级预防不适用人群,不
4、稳定型心绞痛 心功能IV级 未控制的严重心律失常 未控制的高血压（静息收缩压160mmHg或静息舒张压100mmHg）,冠心病康复/二级预防分期,I期: MI/ACS住院期间康复服务 II期:出院后早期门诊康复服务 时程为3-6个月，持续至9个月至1年 III期: 门诊康复体系或社区家庭康复,I期康复/二级预防,目标 缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复 避免卧床带来的不利影响，如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症，并为期康复做准备 内容 病情评估 患者教育 运动指导 日常生活指导,病情早期评估,危险因素评估,I期运动康复程序,适应证： 过去8h内没有新发或再发胸痛；无明显心力
5、衰竭失代偿征兆； 过去8h内没有新发心律失常或心电图改变；心肌损伤标志物水平没有进一步升高,I 期运动康复注意事项,必须在心电、血压监护下进行（推荐使用遥测运动心电监护系统，每个分机的显示屏具备独立的心率/律及ECG显示，方便患者活动及医护人员监护） 运动量宜控制在较静息心率增加20次左右，同时患者感觉不大费力（Borg评分12） 如果运动或日常活动后心率增加大于20次，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动,生存教育,请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆。 教育患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关。 告诉患者如采取有效治疗与康复，可使心脏事件再发可能性小。但一旦发生自救措施如下： A、停止
6、正在从事的任何事情； B、马上坐下或躺下； C、如果症状1-2min后没有缓解，有短效硝酸甘油（0.5mg/片）者立即舌下含服一片；若3-5min后不缓解或加重，再舌下含服一片；必要时5min后再含服一片；如果经上述处理仍不缓解或无硝酸甘油应马上呼叫急救电话，并就近就医。,出院前运动评估,评估人群 心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA2级,PCI术后2天，心外手术出院前 评估方法 运动心肺功能检测 运动平板试验 低水平运动试验，达标心率120次/分 6分钟步行试验,20,北京大学人民医院 院内I期康复举例,心脏监护室 医生和护士共同完成心脏康复流程 医生责任： 评估患者 开具心脏康复处
7、方 护士责任 执行心脏康复处方 观察患者生命体征 填写执行表格 早交班,照片,心肺运动功能评估,II期康复程序,时间： 一般在出院后16个月进行 PCI、CABG术后2-5周进行 内容： 综合风险和运动风险评估 纠正不良生活方式 常规运动康复程序 日常生活指导 工作指导,患者评估和运动试验,运动康复前危险评估 患者既往史 本次发病情况 冠心病的危险因素 平常的生活方式和运动习惯 常规辅助检查：心肌损伤标志物、超声心动图 心理评估 运动负荷试验,危险分层,： 低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼,II期运动康复程序,运
8、动计划 心电、血压监护下的中等强度运动 推荐运动康复次数为36次，不低于25次 包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动 运动步骤 准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟 训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等， 时间：20-60分钟 频度：每周3-5次 强度：中等强度 无氧阈法：心肺运动试验 心率计算：（最大心率-静息心率）*0.3-0.6+静息心率 靶心率法：静息心率+20-30次/分 BORG指数：11-13级 轻松-稍有疲劳感 种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等 放松运动，5-10分钟,II期运动康复程序,阻抗训练：用力时呼气，避免憋气 阻抗运动的时期
9、选择： PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行； 心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行； 每次8-10个肌群，每周2次 方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带 柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次 平衡训练,冠心病患者的日常生活指导,驾车： 病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动 乘坐飞机 心脏事件2周，无并发症 性生活恢复时间 通常建议患者出院2-4周后可以重新开始性生活 PCI术后患者出院后1周，CABG术后6-8周 评估方法 患者 在10-15秒钟之内爬完20步楼梯没有出现呼吸
10、急促、胸痛等其他症状，每分钟心跳与安静时相比增加不到20-30次 心脏负荷试验最大心脏负荷大于5个代谢当量 备硝酸甘油 工作指导 根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作,III期康复程序 社区或家庭康复期,目标人群 为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务 内容 维持已形成的健康生活方式和运动习惯 运动康复 纠正危险因素 社会心理状态的恢复 低危人群可直接进入本期康复，低价高效 心率表，弹力带，哑铃,38,冠心病的循证用药,个体化用药达标 治疗依从性 随访系统 抗血小板药物 受体阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类药物,冠心病的二级预防,合理膳食 戒烟限酒 控制体重 控制血压
11、 调节血脂 控制血糖 情绪管理和睡眠管理 建立随访系统,情绪管理,目标：识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。 推荐措施： 评估患者的精神心理状态 了解患者对疾病的担忧，患者的生活环境、经济状况、社会支持 通过一对一的方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询 促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的干预 轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主 对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，或转诊至精神科专科治疗,睡眠管理,治疗原则： 综合治疗：躯体治疗结合心理治疗 镇静催眠药治疗：短程、足量、足疗程、联合 个性化治疗 处方药物 苯二氮卓类（BZ）：最低有效剂量 非苯二氮卓类（NBZ） 抗抑郁药物：5-羟色胺
12、再摄取抑制剂（SSRI）,建立随访系统,目标：建立随访系统，提高治疗依从性 具体措施： 随访系统组成人员包括： 临床医生、护士 专职或兼职：营养咨询师、心理治疗师、运动教练 随访内容 患者评估和制定康复方案 随访 确定随访时间、患者的治疗依从性和生活方式改善情况 建立数据库，评估康复效果,开展心脏康复应具备的基本条件,人员基本要求 心脏康复医师1名和心脏康复治疗师1-2名、护士1名 心理师、营养师可专职或兼职 场地可大可小，因地制宜 必备设备包括四个部分 常规急救设备 除颤仪 抢救车 评估设备 运动负荷心电图或运动心肺仪 监护设备（可选） 遥测运动心电监护系统，有一定的抗运动干扰能力 运动训练
13、设备（可选） 固定踏车、跑步机 弹力带,对心脏康复医师的要求,康复医师须具有执业医师资格。 熟练掌握运动康复适应证和禁忌证，能恰当地危险分层。 对运动试验中出现的异常情况能正确处理。 能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案。 具备总结与科研能力，积累数据，促进心脏康复发展。,北京大学人民医院 院外康复举例,制定随访手册 开通医院冠心病患者随访短信平台 建立随访制度 时间：每周二个半天 随访人群：冠心病介入治疗和ACS患者 内容：药物处方、运动处方、心理处方、戒烟处方、饮食习惯调整 定期健康教育 门诊每2个月一场健康教育，每年5场，已坚持3年,照
14、片,运动处方制定,人群： 慢性心力衰竭稳定期 冠心病不稳定心绞痛，心肌梗死、PCI术后 评估方法： 生活方式调查表 运动平板试验 心肺运动评估 6分钟步行试验 运动方法：步行，哑铃，弹力带，蹲马步 监测方法：心率表，运动网络监测方法探索中 运动效果 改善运动能力，改善心功能，增强患者信心,制定心理处方,人群： 门诊和住院患者 评估方法： 量表 双心门诊 专家门诊 联合会诊 效果 评估400余人 治疗100余人，80%患者症状控制,病例1,男性，70岁，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，频发室早，夜间阵发性呼吸困难、心功能III级。 康复步骤： 评估患者一般状态 调整药物和危险因素：利尿剂、ACEI
15、、阻滞剂、胺碘酮 运动评估：6分钟步行试验 323米，运动后血压平稳，心率80次/分，室早没有增加，自我感觉BORG分级为11级 危险分层：中危 运动处方,运动处方,运动习惯：每周运动0天。轻微活动感气短。 运动建议：适当增加运动，增加热量消耗，以促进体重减轻，运动应以不引起缺血为限 运动类型：走路，深呼吸，蹲马步 频率：5-7天/周 强度：预定心率的50%-60%，运动时心率达80次/分，或以感觉微汗、略感疲劳为准 持续时间：最初2周，中等速度走路上下午各5分钟，同时上下午分别进行深呼吸练习5次。2周后上下午中等速度走路各10分钟，继续进行上下午深呼吸练习各8次。 1个月后上下午中等速度走路
16、各15分钟，同时每周2天蹲马步练习，每次1分钟。 随访：一个月后患者坚持运动，没有气短感觉，自信心增加，6分钟步行试验达450米。,病 例,女性，扩张性心肌病，心功能II 级，平素能进行日常活动，活动有气短。LVEDD63mm，LVEF42% 康复步骤： 评估患者一般状态 调整药物和危险因素：利尿剂、ACEI、地高辛、加阻滞剂 运动评估：心肺运动功能测定 休息时心率：94 次/分，BP110/70，运动时最大心率：150 次/分，峰值代谢当量：4.0 METs，峰值耗氧量站最大耗氧量的41%，无氧阈时运动心率为140次/分，运动后血压平稳，室早没有增加，自我感觉BORG分级为11级。 危险分层：高危 运动处方,运动处方,运动习惯：每周运动7天。轻微活动感气短。 运动建议：适当运动，运动应以不引起明显气短为限 运动
