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1、,医案研究与撰写的思路与方法 孙 光 荣 二O一二年十二月十四日 哈尔滨,第一部分 医 案 概 说,一代又一 代中医,读书、临证、 传承实践,不断继承、不断发展，不 断实践、不断创新的结晶,是指导后继者 的临证范本,医案,医案是临 证范本,萌芽很早,覆盖广阔,传承久远,医案特点,医案,是中医记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本 。,1 基本概念 1 .1定义,明 孙一奎：医案者何?盖诊治有成效，剂有成法，固记之于册，俾人人可据而用之。 赵守真：医案，乃临床经验之记实，非借以逞才华尚浮夸。盖病情变化，隐微曲折,古今医家论医案,错综复杂，全资医者慎思、明辨、审问之精祥，曲体其情，洞悉
2、病服何药而剧，更何药而轻，终以何方而获安全，叙之方案，揆合法度。俾读之者俨然身临其境，可以启灵机、资参证，融化以为己用。（临证实验录）,古今医家论医案,医案,医案的格式,医案 之作,医案 之学,古代医案 格式示例,清喻昌 寓意 草 “议病式”,1.2 沿革,全国中医图书联合目录收录现存的1949年以前的医案著作有612种。 历代医案一般可分为三大类：,汇编类：如明江瓘著名医类案，清俞震（东扶）古今医案按 合刊类：如清柳宝治选评柳选四家医案 独著类：如明孙一奎赤水玄珠医案,2 医案的地位与作用 2.1医案的地位,医案，是中医临证医学继承创新的基石与源泉 。,医案是检验、比较各中医名家中医临证经验
3、和临证思辨特点的原始依据。,医案是学习各中医名家中医临证经验和临证思辨特点的范本。,医案是研究名老中医学术经验的重要信息源。,2.2医案的作用,医案，可用于指导中医临证、 拓展中医临证研究思路、 创新中医临证方法与方药。,医案的研究，能够 深入、准确地探索 和归纳病证演变规律。,医案的研究，能够客观、 真实地探索和总结前人 临证的诊疗成功经验和 误诊误治的教训。,2.2医案的作用,医案的研究，能够全面、 实际地探究中医学术流 派的形成和发展的轨迹。,学习医案，能够深化 中医药基本理论对临 证指导作用的认识。,学习医案，能够完善对中医 病证演变规律的认知和综合 运用理、法、方、药的诊疗 经验与临
4、证思辨特点。,学习医案，能够加强 中医药文化素养。,章太炎：中医之成绩医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，由此钻研事半功倍。 余听鸿：医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗；经验、方案、笔记，为灵悟变通之用，二者皆并传不朽。,名家论医案的作用,恽铁樵：我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈，药效乃事实。故选刻医案乃现在切要之图。 秦伯未：合病理、治疗于一，而融会贯通，卓然成一家之言，为后世法者，厥惟医案。,名家论医案的作用,医案与病历在性质、内容、表述方式等方面存在着显著的区别，病历是基础，医案是在病历基础上的升华。,3 医案与病历的区别,医案与病
5、历的区别,资料性,学术性,全面收集,重点突出,规范化、表格化,无模式,即时录入,整理提炼,无按语,可有按语,法律,学术,查阅、追询,研究、指导,医案与病历在性质、内容、表述方式等方面存在着显著的区别，病历是基础，医案是在病历基础上的升华。,医案与病历的区别,喻昌议病式规定：要采集“某年，某月，某地，某人，年纪若干；形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何；病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效；时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有；脉之三部九候何候独异，二十四脉中何脉独见，何脉兼见。,4 医案的内容,其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内
6、外；依经断为何病，其标本先后何在。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施，其药宜用七方中何方，十剂中何剂，五气中何气，五味中何味，以何汤名为加减和合，其效验定于何时。一 一详明，务令纤毫不爽。起众信从，允为医门矜式，不必演文可也。”,为什么要采集上述临证信息、医案为什么要包涵上述内容？这是因为：“某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时也。某地者，辨高卑燥湿五方异宜也。某龄、某形、某声、某气者，用之合脉，图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也。始于何日者，察久近传变也。历问病症药物验否者，以之斟酌己见也。昼夜寒热者，辨气分血分也。,饮食二便者，察肠胃乖和也。三部九候，何候独异，推十二经
7、脉受病之所也。二十四脉见何脉者，审阴阳表里无差忒也。依经断为何病者，名正则言顺，事成如律度也。标本先后何在者，识轻重次第也。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者，求一定不差之法也。七方：大、小、缓、急、奇、耦、复，乃药之制，不敢滥也。,十剂：宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿，乃药之宜，不敢泛也。五气中何气，五味中何味者，用药最上之法。寒、热、温、凉、平，合之酸、辛、甘、苦、咸也。引汤名为加减者，循古不自用也。刻效于何时者，逐款辨之不差，以病之新久、五行定痊期也。若是，则医案之在人者，工拙自定，积之数十年，治千万人而不爽也。”,第二部分 当代名老中医 典型医案研究,1 当代名老中医典型医案
8、,2 名医与名医研究的关系,3 既往名老中医医案存在的问题,4 当代名老中医典型医案研究设计原则,顶层设计思想,4 当代名老中医典型医案研究设计原则,两大设计原则,第三部分 “国优”人才 典型医案撰写要求,1 “国优”人才典型医案的构成 1.1 病证名 1.2 病证概述 1.3 临床资料 1.4 按语（医案分析）,2 “国优”人才典型医案的信息要点,3 “国优”人才典型医案的撰写内容,医案的撰写，不是诊疗资料的简单编辑、整理和罗列、堆砌，更不是写一份临床观察报告，而是要通过医案的叙议，成为一个有机的、缜密的、连续的和精练的学术成果展示，充分体现主诊者学术思想和临证思辨特点。,撰写内容,标题,提
9、 要,案体,按 语,4 “国优”人才典型医案的撰写格式,4.1 标题 标题，既不写“标题”二字，也不标序号，但最后有一个“案”字。 病/证（中医病/证名）或病（西医病名）（黑体，小三号，居中），如果既要标示中医病证名，又要标示西医病名，则先写中医病证名，再加括号，在括号中注明西医病名；另起一行，写主诊（加括号，楷体，小三号）。 【示例】 肺肾气虚、痰饮内停（肺心病）案 （主诊）,4.2 提要 提要，既不写“提要”二字，也不标序号。 黑体，小五号，前空6格，后空6格。如果需要另起一段，提行前空8格（最好不要分段，控制在200字以下）。 提要的主要内容是：病人姓名（姓某某），性别，年龄，职业，籍贯
10、；主诉，脉象、舌象、实验室检查结果；诊断，主要治疗措施，疗效。本案临证思辨特点。 【示例】 脑胶质瘤多为痰瘀互结、阻塞脑络所致，头痛、 头胀、眼球突出、视物不明等诸证蜂起。气行则血不 瘀，气化则痰不凝，故本案以自拟抑癌汤益气活血、 祛痰化瘀、软坚散结而收显效。,4.3 案体 案体，既不写“案体”二字，也不标序号。仿宋体，五号，首行/提行，均前空2格。 案体，是陈述性的，应注重层次清晰、内容具体、叙述简洁、数据可靠。具体内容包括： 就诊原因与病情描述（如：主诉，时令，病情，前医诊断/治疗，就诊情形）。,初诊（标示“初诊：”，黑体，五号，前空2格）：四诊所见（如：“证见”，“察其”，“诊其”，“检
11、阅实验室报告为：”），辨证论治（如：“此为所致，法当”），主方（如：“方拟加减治之：”）。 处方：药名（规范名称，对药材产地/炮制法/煎服法的特殊要求加括号附于该药名之后），剂量（g），剂数，服法，禁忌。,特殊医嘱（如：“嘱其”）。 复诊（标示“二诊：，黑体，五号，前空2格）：病情变化（如：“服用前方后”），复诊思变（如：“此乃”），治疗方案调整（如：“故前方去，加”或“宗之义/之训，法当，方用”），调护，医嘱（三诊、四诊等仿此）。,4.4按语 按语，不标序号，但要标示“按：”，黑体，五号，前空2格；提行，亦前空2格。 按语侧重病因病机分析、方解、病情演变分析、调整方案分析、疗效分析。应归结本
12、案临证思辨特点，提示后人可思、可学之处。,5 “国优”人才典型医案的撰写要求 4.1 提要：即本案的导读。要求简明扼要，重点是概括出诊断、治疗（主方）、疗效和临证思辨特点，要对读者有吸引力，但无描述，无引文。 4.2 案体：是主诊者临证经验的提炼与升华，不仅要求资料翔实，而且要求具有中医药文化的品位（特色特点），有理、有法、有方、有药、有依据、有引文、有文采，但又必须做到要言不烦。撰写者必须精雕细刻，力争做到字字珠玑，给人启迪。初诊：要求四诊资料齐全、辨证论治明确、理法方药严谨；复诊：要求描述病情变化的实况，阐明临证思辨的方法，理清治疗方案调整的关键。,4.3按语：要求与初诊、复诊所述紧密吻合
13、，必须切中肯綮。如：如何取舍四诊资料（舍脉从证、舍证从脉等）、如何切入辨证纲领、如何把握病机、如何确定治则治法、如何组方用药等，突出特点、重点即可，关键是如实体现主诊者的临证经验和独家心法。,典型医案赏析 1 医案研读的方法与视角 1.1顺读法：按医案书写的顺序、内心模拟病人来诊的过程阅读，可提高临证思辨水平，适用于理法方药严谨的实录式医案、追忆式医案。 1.2逆读法：先看处方，从方测证，以药测证，再读按语。逆向推测主诊者的辨证论治之法，可提高辨证和用药水平，适用于仅有主证、主脉的医案。 1.3校读法：对同病证相同的医案进行比较，找出同一或不同医家的思辨与治疗的差别，可以提高临证整体水平，适用于类案。,典型医案赏析 2 医案研读的内容与视角 2.1看辨识证候的关键：如何描述证候，如何由四诊引入辨证，诊断结果是扣住什么形成的。 2.2看治则治法的确立：根据什么理论、什么证候要点确立治则治法。 2.3看组方用药的特点：组方用药的本源是什么？如何针对证候圆机活法？君臣佐使如何组合搭
