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1、,儿科补液三部曲,小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题。这里，我将补液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三部曲。,补液三部曲之一：确认病情,首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。,1. 程度性脱水判断：,轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪。,中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶
2、，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准： 开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷。,重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。,2. 渗透性的判断：,低渗：血清钠 150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高).,补液三部曲之二：补液计划,先前，我们已经了解判断了小
3、儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。,1. 补什么、补多少,补液总量： 轻度失水：90-120ml/kg/d 中度失水：120-150 ml/kg/d 重度失水：150-180 ml/kg/d,补液总量是由三部分组成的: 一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。 （1）累积损失量：指病后 (如急性脱水) 减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为 30-50ml/kg ，中度脱水为 50-100ml/kg，重度脱水为 100-150ml/kg。,（2）继续损失量：按实际损失
4、补充，一般在禁食条件下为40ml/kg/d，非禁食状态是 30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐 (ORS) 补充。 （3）生理需要量： 生理需要量, 即 基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于 10kg，通常给以补充 100ml/kg/d。,2. 量知道了，那么给补什么样的液体呢？,上面我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。 累计损失量的补充：根据脱水性质来给予： 低渗性脱水：2/3 张液体； 等渗性脱水：1/2 张液体； 高渗性脱水：1/3-1/5 张液体； 注：渗透压越高，就
5、应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。,继续损失量的补充： 通常给予 1/3-1/2 张液体； 生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体。,3. 了解何为张力，如何配张力性的液体,相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。 （1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的，什么，记不清等张的概念了？那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。 0.9%Nacl：等张； 葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力； 5%NaHCO3：3.5 张； 1.4% NaHCO3: 等张。,（2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力 = 张力
6、份数 / 混合液总份数） 为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1 溶液，等张液，1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。,生理盐水配液：,等张：2：1 含钠液，由 0.9%Nacl和 1.4%NaHCO3 组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于 2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。,1/2 张：有两种：, 1：1 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是 0 张的，两者一合并：1 份张力 / 两份液
7、体 =1/2 张）； 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的 （混合液张力 =3 份张力 /6 份总量 =1/2 张）。,1/3 张：1：2 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的（混合液张力 =1 份张力 /3 份总量 =1/3 张）。 1/5 张: 1:4 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的 。 2/3 张：4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张）。,高渗氯化钠溶液配液： 常用的有3NaCl 和 10NaCl，均为高浓度
8、电解质溶液，3NaCl 主要用以纠正低钠血症，10NaCl 多用以配制各种混合液。,配液方式如下：（注意全都是 10% 的高渗氯化钠）,凡是钠氯比为 3:2 的混合液，均可按照以下方法来配制: 公式 1: 10% 氯化钠的液量（ml）= 混合液总量张力6% 公式 2: 5% 碳酸氢钠的液量（ml）= 混合液总量张力9.3% 或 11.2 乳酸钠的液量（ml）= 混合液总量张力6% 公式 3: 5% 或 10% 葡萄糖的液量（ml）= 混合液总量 -10% 氯化钠的液量 -5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠的液量,举例配制：,例一，配制等张液（2:1 液）200ml，所需 10% 氯化钠 =2
9、0016%=12ml，5% 碳酸氢钠 =20019.3%19ml，10% 葡萄糖 =200-12-19=169ml; 例二，配制 1/2 张含钠液（2:1 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =3001/26%=9ml，11.2% 乳酸钠 =3001/26%=9ml，10% 葡萄糖 =300-9-9=282ml;,例三，配制 2/3 张含钠液（4:3:2液）300ml，所需 10% 氯化钠 =3002/36%=12ml，5% 碳酸氢钠 =3002/39.3%=19ml，10% 葡萄糖 =300-12-19=269ml; 例四，配制 1/3 张含钠液（6:2:1液）300ml，所需 10% 氯
10、化钠 =3001/36%=6ml，5% 碳酸氢钠 =3001/39.3%9ml，10% 葡萄糖 =300-6-9=285ml;,例五，配制 1/5 张含钠液 300ml，所需 10% 氯化钠 =3001/56%=3.6ml，5% 碳酸氢钠 3001/59.3%5.6ml，10% 葡萄糖 =300-3.6-5.6=290ml。,补液三部曲之三：补液,1. 轻度脱水 轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS, 即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg，在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将 ORS 等量稀释后，根据需要随意口服。 注意：O
11、RS 是 2/3 张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。,2. 中度及重度脱水,中度及重度的患儿一般采用静脉补液。 第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：,1）用 2：1 等张含钠液 20ml/kg，3060 分内静脉推注或快速滴注。 2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。 累积量 = 总量2- 扩容量，812 小时滴入，810ml/kg.h。,3） 维持补液阶段：余量于 1618 小时或 5ml/kg
12、.h 输注。 举例 患儿，男，1 岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等。 指标判断：重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重 10kg。,输液总量：18010=1800ml, 其中扩容 2010=200ml，累积损失量 18002-200=700（补 1/2 总量）。,输液步骤：,第一步扩容，用 1/2 的含钠液，（2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 5%NaHCO3 组成）。扩容总量是 200ml，由 2 份的 0.9%Nacl 和 1 份的 5%NaHCO3 组成。 所以计算如下： 每份：2003=
13、70ml 盐： 702=140ml 盐， 碱： 70ml 碱（1.4%NaHCO3）,：,第二步补累积损失量，700ml 的 4 :3：2 液， 4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张）。故，所需量及算如下： 7009=77.7，大约为 80 盐 804=320ml 糖 803=240 糖 碱 802=160 碱（1.4%NaHCO3）,第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml 的 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的
14、。计算如下： 9006=150 盐 1502=300ml 糖 1503=450 碱 150ml（1.4%NaHCO3）,第四步：两补,1）补钾： 见尿补钾， 浓度低于 0.3%， 0.150.3g/kg. 日，需 46 天。 2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。,补钙：10% 葡萄糖酸钙 1-2ml/kg； 补镁：25% 硫酸镁 0.1mg/kg/ 次，q6h。,（2）第二天及以后的补液,经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。 1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。 2）溶液的定性： 生理需要量： 6080ml/kg，
15、用 1/5 张； 继续丢失量：丢多少补多少，用 1/21/3 张。二者加起来 1/31/4 张，1224 小时均匀静滴。 大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。,补液注意事项：,1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。 2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。 3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。,4. 低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用 3% 氯化钠，12ml/kg 可提高血钠 10 mmol/L。
16、5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的 2：1 溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。,6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1 溶液是经典扩容液、1020ml/kg 是标准量、20ml/kg.h 是速度、0.51 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。,那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。,7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。
