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1、ICU二区护理查房 吴娜,视神经脊髓炎,病史,1.患者女性，15岁，病程4年； 2.2012年12月及2013年5月曾于中山大学附属第一医院诊断为“视神经脊髓炎”，予以丙种球蛋白及激素治疗后好转；2014年5月因双下肢无力住我院，诊断为“视神经脊髓炎”，予以丙种球蛋白及激素治疗后好转；2014年7月因双下肢痉挛于我院治疗，诊断“视神经脊髓炎“，给予对症处理后症状缓解。 3.2015年11月26日因肢体麻木4年，双下肢乏力1年，加重伴咳嗽、气促2天，入住我院神经内科二区；11月27日因呼吸困难转入我科。 4.既往否认高血压病、糖尿病及冠心病史，否认外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史，无传染病
2、病史及其密切接触史，预防接种史不详；,体格检查,入科查体：T36.9，R22次/分，HR 105次/分，BP145/89mmHg，SPO2 99%。神志昏迷，双瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音弱，无啰音，心率105次/分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，肠鸣音弱，四肢无水肿。四肢肌力0级，肌张力低。,辅助检查,（1）中山大学附属第一医院2013年1月11日头颈胸段MRI示延髓至胸1椎体水平脊髓内异常信号，考虑炎症性病变可能性大；（2）中山大学附属第一医院2013年5月15日水通道蛋白阳性，IgG指数44.7%；视听体感诱发电位示刺激左上肢正中神经诱发的N9-N13峰间潜伏期延长
3、，左侧视觉诱发电位P100波峰潜伏期明显延长，波幅降低，右侧视觉诱发电位P100波峰潜伏期延长，波峰降低；右上肢体感诱发电位、双下肢体感诱发电位、双侧脑干听觉诱发电位正常；视野检查示双眼生理盲点扩大，光敏感度部分下降。（3）2015年11月26日入住我院神经内科二区，血常规示白细胞计数15.27*(109/L)，中性粒细胞绝对值12.07*(109/L)，中性粒细胞百分比79(%)，血小板计数473*(109/L)；心肌酶学、肾功能、电解质、凝血四项未见明显异常；肺部CT示：1、双肺下叶少许慢性炎症。2、双侧胸膜增厚；心电图示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。11月27日MRI示颈髓及胸髓
4、改变，可符合视神经脊髓炎改变。,诊疗经过,2015-11-27：患者因呼吸困难于上午9时40分转入ICU二区。入科后血气分析示严重呼吸性酸中毒，考虑呼吸衰竭，于上午11时30分给予气管插管呼吸机支持。 2015-11-28：患者因有呼吸机麻痹，且插管不能耐受，予气管切开，继续呼吸机支持。 2015-11-29：患者呼吸无力需呼吸机支持，且呼吸机支持下血氧难以达到正常，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低，双肺可闻及干湿啰音,给予痰培养，调整呼吸机参数。 2015-11-30：予以纤维支气管镜肺泡灌洗术。 2015-12-01：患者病情相对平稳，自主呼吸存在，但仍不能脱机，治疗上继续给予激素冲击。,诊疗
5、经过,2015-12-02:患者病情相对平稳，自主呼吸存在，但仍不能脱机，治疗上今日将甲强龙改为240毫克，三天后改用120毫克，其余治疗同前. 2015-12-05：患者神志清楚，有自主呼吸，自主呼吸较弱，仍需呼吸机辅助呼吸，痰较前稍减少，可进口进食少量半流质食物。 2015-12-07：患者神志清楚，肺部情况较前好转，给与间断脱机。 2015-12-11：痰培养回报示：铜绿假单胞菌生长，系多重耐药菌，但对舒普深敏感。 2015-12-14：治疗上今日加用乙哌立松降低肌张力。,诊疗经过,2015-12-20：患者病情相对稳定，今日给予脱机改氧气吸入，食欲良好。 2015-12-22：患者已脱
6、机二天，无呼吸困难，无发热，食欲良好.转回普通病房继续治疗。,护理诊断,1.低效型呼吸型态 2.感知紊乱 3.清理呼吸道无效 4.体温过高 5.皮肤完整性受损的危险 6.躯体移动障碍 7.语言沟通障碍 8.生活自理缺陷 9.潜在并发症（导管相关性感染、下肢深静脉血栓形成，肢体失用综合症） 10.营养失调（低于机体需要）,护理措施,1.低效型呼吸型态（与肺部感染有关） 定时吸痰，保持呼吸道通畅；观测有无缺氧表现。 2.感知紊乱(与脊髓病变，四肢感觉减退有关) 加强生活护理，慎用热水袋和冰袋；关心体贴病人，多与病人沟通缓解紧张情绪；病情稳定可及早进行肢体锻炼及感觉训练；排便困难，予以按摩腹部，鼻饲
7、后抬高床头，促进消化，或遵医嘱用药。 3.清理呼吸道无效（与呼吸道分泌物粘稠，增多有关） 听诊肺部呼吸音是否正常，定时翻身拍背吸痰；遵医嘱给与雾化吸入，记录痰的量及性状。,护理措施,4.体温过高（与感染有关） 遵医嘱予以降温药物，冷敷时注意皮肤颜色，避免冻伤，多喂水。 5.皮肤完整性受损的危险（与长期卧床及多管道，导联线有关） 使用气垫床，避免皮肤受压；保持床单干净、整洁；注意患者皮肤褶皱部位，保持皮肤干燥。加强营养。 6.躯体移动障碍（与脊髓病变，肢体瘫痪有关） 协助生活护理；定期翻身，保持肢体功能位，温水擦浴，促进血液循环；清淡饮食，保持大便通畅；上好床栏，必要时使用约束带。,护理措施,7
8、.语言沟通障碍 耐心解释，语速要慢，多关心尊重病人；借助笔、卡、表情、手势等进一步沟通；保持安静，避免外来干扰。 8.生活自理缺陷 了解并提供病人需要；保持病房安静整洁，合理休息；温湿度适宜，进行操作时注意保暖。 9.潜在并发症 导管相关性感染：遵从无菌原则，规范操作，加强翻身拍背吸痰，抬高床头。 肢体失用综合症：病情稳定后及早行康复治疗，避免患肢过冷或过热刺激，轴式翻身可刺激全身的的反应及活动。,护理措施,下肢静脉血栓形成：抬高肢体20-30cm，利于静脉回流，保护下肢血管，避免下肢血管穿刺输液。 10.营养失调 鼻饲鱼汤等营养丰富，易消化，含纤维素多的食物。 遵医嘱予以补充电解质及微量元素
9、。,定 义,是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。 Devic在1894年复习了16例病例及其本人遇到的一例死亡病例，提出NMO具体的临床特征为 1）急性或亚急性起病的单眼或双眼失明， 2）其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。,病因及发病机制,NMO病因及发病机制不清。 西方人MS以脑干病损为主，东方人MS以视神经和脊髓损害最常见；可能与遗传素质及种族差异有关。,临床表现,发病年龄为560岁，以2141岁最多，男女均可发病。急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎（ON）是本病特征性表现，在短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情进展迅速，可有缓解-复发
10、。,临床表现,视神经炎急性起病可数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失。某些患者在视力丧失前一两天感觉眶内疼痛，眼球运动或按压时明显。眼底改变为视神经乳头炎和球后视神经炎。亚急性起病12个月达到高峰，少数慢性起病，数月内稳步进展，进行性加重。,临床表现,急性横贯性脊髓炎是脊髓的急性进展性炎性脱髓鞘病变，已经证实，多为MS表现，呈单相性或慢性多相复发型。虽然称之为横贯性，但临床常见的脊髓体征是不对称和不完全性的，多呈现播散性脊髓炎。临床表现不完全横贯性、脊髓半离断或上升性脊髓炎，其特征是快速进展的（数小时或数天）下肢轻瘫、双侧Babinski征、感觉平面和括约肌功能障碍等。约13复发型急性脊髓炎常
11、伴有Lhermitte征、阵发性强直性痉挛和神经根痛。单相病程患者神经根痛很少发生，未见Lhermitte征和强直性痉挛。,实验室检查,1、CSF细胞数增多（5mm）见于73单相病程和82复发型患者，显示CSF-MNC增多较MS显著；CSF蛋白复发型显著高于单相病程患者。 2、复发型患者脊髓MRI检查，发现脊髓纵向融合病变超过3个或以上脊柱节段的发生率，约为88，通常为610个节段，脊髓肿胀和钆（gadolinium）强化也较常见。,诊断及鉴别诊断,1、诊断 典型病例不难诊断，但仅有一次孤立发作且仅有一个部位症状则诊断困难，但随着后来的临床进展可证实，MRI显示的视神经和脊髓病灶、视觉诱发电位
12、、CSFIgG指数增高及寡克隆带等可提供重要的诊断证据。,鉴别诊断,（1）早期眼症状易于单纯性球后视神经炎混淆，后者多损害单眼，NMO常为两眼先后受累，并有脊髓病损，有明显缓解-复发；目前还不清楚，是否单独发生的不伴有脱髓鞘疾病其他证据的ON就是一种限制性多发性硬化。 （2）多发性硬化可表现为NMO的临床模式，CSF及MRI检查对二者很有鉴别意义。CsfMNC大于50mm或中性粒细胞增多常见于NMO，少见于MS；寡克隆带见于多发性硬化，少见于NMO。 （3）亚急性发病多见于小儿，先有腹痛、腹泻等腹部症状，多无瘫痪，对称性感觉障碍为主，无复发。,治 疗,1、甲基强地松龙大剂量冲击 5001000
13、mg，静脉滴注，每日一次，35天；之后强的松大剂量口服。单独口服强的松有增加ON新发作的危险。 2、皮质类固醇治疗无效的患者，血浆置换约半数可改善症状。,预 后,NMO临床表现较MS严重，多因一连串发作而加剧；MS发作后常进入缓解期。 复发型NMO预后更差，阶梯式进展，发生全盲或截瘫等严重残疾，死因多为呼吸衰竭。,谢谢耐心聆听,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
