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1、广州中医药大学第二临床医学院 郭友华,神 经 系 统 体 格 检 查 (Neurological examination),神经系统组成,中枢NS：大脑、小脑、脑干、脊髓,神经系统组成,周围NS：脑神经、脊神经、植物神经,神经系统疾病性质,感染性疾病 血管性疾病 外伤 肿瘤 脱髓鞘疾病 变性疾病 遗传性、代谢和营养障碍、中毒 产伤与发育异常 系统疾病伴发神经损害,大脑皮质的机能定位,上下倒置，左右交叉,神经系统疾病诊断,定位诊断 中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。 周围性：脑、脊、植物神经。 定性诊断 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、
2、系统疾病伴发神经损害。,神经系统检查工具,普通工具：叩诊锤、棉絮、大头针、音叉、两脚规、试管（测温度觉用）、电筒、压舌板、软尺、听诊器、视力表、眼底镜等）。 特殊用具：嗅觉试验瓶（盛有薄荷水、松节油、香水等）、味觉试验瓶（盛有糖、盐、醋酸等）、失语症检查箱（梳子、牙刷、火柴、笔、刀、钥匙、图画本、各种颜色等）,神经系统检查内容,一般检查（包括高级神经系统） 脑神经 运动系统 感觉系统 反射系统 植物（自主）神经系统,一 般 检 查,意识状态 精神状态 头部和颈部 躯干和四肢,一、意识状态,嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 谵妄 模糊,意识清楚,意识障碍,意识内容,定义,指大脑的觉醒程度 是机
3、体对来自自身和周围环境的感知和理解的功能 并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来。 脑干上行性网状激活系统 大脑皮层,嗜 睡,是意识障碍的早期表现 患者精神萎靡，持续地处于睡眠状态 能被唤醒、正确回答以及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠状态。,昏 睡,患者意识水平较前者降低 需要较强刺激后方可唤醒 能够简单的回答问题，不能配合检查 刺激停止后立即进入熟睡,浅昏迷,意识丧失，不能唤醒 刺激可有反应，可有较少的无意识的自发动作；一般的反射存在，生命体征无明显改变。 抑制水平达到皮层,中昏迷,对疼痛反应消失 肢体完全瘫痪 腱反射亢进，病理反射(+)；浅反射减弱 呼吸和循环功能尚稳定。 抑制达
4、到皮下,深昏迷,患者眼球固定，瞳孔散大 角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失 呼吸、循环、体温调节功能紊乱 抑制达到脑干,模 糊 状 态,起病缓慢，定向力障碍多不严重，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷； 见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、系统性感染以及发热、高龄术后病人。,谵妄状态,患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、幻觉等。可呈间歇性嗜睡，有时可彻夜不眠。 见于急性弥漫性脑病或脑部中毒性疾病。药物副作用；脑（膜）炎；大面积脑梗塞。,特殊类型的意识障碍,去皮层综合征：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发言
5、语以及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势，可有病理征。 见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病和外伤。,去皮层强直,去脑强直,去脑强直,去脑强直,无动性缄默症,患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，也可呈不典型去大脑强直状态 可有无目的的睁眼或眼球活动，睡眠醒觉周期可保留或有改变。 伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等 肌肉松弛，无病理征。 脑干上部或丘脑的网状激活系统以及前额叶边缘系统损害。,闭锁综合征,皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能动，但意识清醒并能睁
6、闭眼和眼球上下活动与周围建立联系 多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变,“他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示感激之情总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。”,大仲马 基督山伯爵 ,二、精神状态,有无认知、情感、意志
7、、行为等方面异常，如错觉、幻觉、情绪不稳等。 有无智能障碍，如理解力、记忆力、计算力、判断力等有无异常。,三、头部和颈部,头颅 面部以及五官 颈部,四、躯干和四肢,脑神经检查,12对颅神经： 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八挺九舌咽 十迷一副二舌下,嗅神经olfatory nerves 感受器嗅细胞 中枢颞叶,（一）性质：内脏感觉性。,轴突,（二）行径：,嗅丝（嗅神经）,筛孔,端脑的嗅球 颞叶中枢,嗅细胞,嗅神经,1、功能：产生嗅觉。 2、检查法 -首先询问患者有无主观嗅觉障碍,-挥发性无刺激性液体 （如香水、松节油、酒等）或牙膏、香皂等。,嗅神经,3、临床意义： 嗅神经和鼻腔本身病变可
8、出现嗅觉减退或消失 = 一侧嗅觉丧失：创伤、蝶鞍附近占位病变。 =双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、 结核、 肿瘤。 中枢病变可引起幻嗅 颞叶肿瘤、癫痫先兆期。 癔病：嗅觉过敏。,视神经 感受器视网膜 中枢枕叶,（一）性质：躯体感觉性。,（二）行径：视网膜内节细胞的突起视神经视神经管,颅内视交叉视束间脑,节细胞,视神经,视神经,1.功能：视物 2、检查法 （1）视力：远视力检查、近视力检查。,（2）视野 1)是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧90，下方70，鼻侧和上方各60。 2)手试法（对照法）、视野计测试法。,（3）眼底：眼底镜,正常眼底
9、： 视乳头： 圆或椭圆形，直径约1.5mm，淡红色，边界清楚。 黄斑： 视乳头颞侧，暗红色。反光。 视网膜： 鲜橘红色。 血管： 动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3。,视野成像,由于晶状体关系，视野在视网膜上是颠倒的，视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视野右半内侧物体则落在视网膜的左半。,视神经,3、 临床意义 （1）视力和视野 一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经本身病变、受压或高颅压引起。 视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤压迫。,视神经,部分视放射及视中枢损伤：双眼对侧同向1/4视野偏盲。见于颞叶后部肿瘤、脑血管病。 一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲。见于颞
10、叶肿瘤向内侧压迫。,视神经,（2）眼底 视乳头水肿： 颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。,视神经,（2）眼底 原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿瘤等。,视神经,视网膜动脉硬化：高血压等。,视神经,视网膜出血：高血压、出血性疾病等。,视神经,视网膜渗出：糖尿病、视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。,动眼神经 oculomotor nerve,（一）性质与分布：为运动性，内含躯体运动和内脏运动两种纤维。,动眼神经,躯体运动纤维支配眼球外肌中的上睑提肌、上直肌、下直肌、内直 肌和下斜肌 内脏运动纤维副交感纤维在副交感神经节(睫状神经节
11、)内换元之 后，支配瞳孔括约肌和睫状肌。 行径：中脑出脑向前海绵窦眶上裂眶。,（二）,滑车神经,展神经,滑车神经 trochlear nerve,（一）性质：躯体运动性。,（二）行径：中脑的下丘下方出脑绕向腹侧海绵窦 眶上裂,(三)分布：支配上斜肌。,滑车神经,眶。,展神经 abducent nerve,（一）性质：躯体运动性。,（二）行径：起自脑桥海绵窦眶上裂眶,(三)分布：支配外直肌。,展神经,滑车神经,动眼神经,动眼、滑车、展神经,1、功能：支配眼球运动。 2、检查法 （1）眼裂和眼睑 （2）眼球 位置 运动 眼震,动眼、滑车、外展神经,（3）瞳孔 大小 形态 对光反射 调节和辐辏反射,
12、瞳孔大小、形态,调节和辐辏反射,动眼、滑车、外展神经,3、临床意义 动眼神经麻痹 上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。 见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。,动眼、滑车、外展神经,滑车神经麻痹： 眼球向下及外展运动减弱。,动眼、滑车、外展神经,展神经麻痹： 内斜视、复视。,动眼、滑车、外展神经,Horner综合征： 患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。,三叉神经 trieminal nerve,(一)性质与分布：混合性，含有躯体感觉和躯体运动两种纤维。,躯体感觉纤维管理头面部的痛觉、温度觉和触觉。,躯体运动纤维随
13、下颌神经分布于咀嚼肌群。,(二)分支、分布及其行径：三叉神经节(感觉节)的周围突发出,眼神经、上颌神经和下颌神经 三大分支，其中枢突进入脑桥。,颅底内面观,眶上裂,圆孔,卵圆孔,1.眼神经 ophthalmic nerve,眼神经,海绵窦外侧壁,眶上裂,眶,泪腺神经：,泪腺、上睑,额神经：,额顶部皮肤,鼻睫神经：,鼻腔.筛窦.泪囊.眼球.眼眶.结膜.眼睑.鼻背,三叉神经节,眼神经,2.上颌神经：maxillary nerve,上颌N,海绵窦外侧壁,圆孔,翼腭窝,眶下神经,上牙槽后支,下睑、鼻翼、上唇,上牙槽前中支,上颌、牙、齿龈,上颌神经,眶下神经,上牙槽后支,动眼神经,滑车神经,眼神经,上颌
14、神经,展神经,3.下颌神经 mandibular nerve,下颌神经经 卵圆孔 出颅，有以下分支：,1.咀嚼肌神经：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的运动,2.颊神经：,颊部皮肤、粘膜的感觉,颊神经,3.耳颞神经：,颞部皮肤、腮腺的感觉,耳颞神经,4.下牙槽神经：,下颌牙，牙龈，颏部及下唇的皮肤、粘膜的感觉,下牙槽神经,下颌舌骨肌神经,颏神经,5.舌神经,下颌下神经节,下颌下腺舌下腺,舌神经,下颌下神经节,舌前2/3粘膜一般感觉,三叉神经,1、功能：感觉神经司面部、口腔及头顶部感觉；运动神经支配咀嚼肌运动。 （1）感觉支 眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。 上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和
15、鼻腔粘膜、颊部。 下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。 （2）运动支 支配咀嚼肌群。,三叉神经,2、检查法 感觉：痛、触、温度觉。,洋葱皮样感觉障碍： 三叉神经脊束核上部 受损即出现口鼻周围痛温觉障碍 三叉神经脊束核下部 损害时出现面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍,三叉神经,2、检查法 运动：咀嚼肌群（颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌）、下颌有无偏斜。,翼内肌,翼外肌,颞肌,咬肌,三叉神经,2、检查 反射：角膜反射、下颌反射。,三叉神经,3、临床意义 感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。 一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。,三叉神经,两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。 刺激性病变：眶
16、上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。 病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤,面神经facial nerve,(一)性质与分布：混合性，内含三种纤维。,躯体运动纤维由茎乳孔出颅后穿过腮腺分布于面肌(有颞支、,内脏运动纤维(副交感纤维)自面神经管内分出，其节后纤维分布于,内脏感觉纤维自面神经管内分出，由面神经感觉节(膝状神经节)的周围突,组成，与副交感纤维伴行分布于舌前2/3的味蕾。,泪腺、口鼻腔粘膜腺、下颌下腺和舌下腺。,颧支、颊支、下颌缘支和颈支)。,（二）行径：起自脑桥内耳门内耳道面神经管茎乳孔穿腺面部,(2)岩大神经 为内脏运动纤维，在副交感节(翼腭神经节)换元之后，分布 于泪腺
