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1、三级甲等医院评审标准 实施细则解读,提 要, 医院评审的概念 实施细则内容解读 评审方法与流程,医院评审概念,概念(传统)： 是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。,医院评审概念,概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。,实施细则内容解读,6,读 懂 标 准, 标准之间的内在逻辑关系,贯穿于始终理念： PDCA,全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）,我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实
2、施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。,PDCA循环,PDCA,PDCA,改进,再改进,不断改进,原有水平,PDCA,新目标,再新目标,PDCA循环螺旋式上升 追求的管理理念,起点,标准的重点与难点内容 （如何准备）,P D C A 计划 执行 检查 再执行 重点1 重点2 问题 原因,重点1：计划（P）执行(D), 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗 指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。,梳理全院各类规章制度, 循证医学: 制定的依据; 下发存在形式: 红头文件; 标
3、明制订、修订、新订日期（院、科二级）; 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; 形成系列丛书，各部门、各科室均配备; 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册;,预 案, 共涉及：56处 类别：院、科两级预案 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯 一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：,主要问题, 规章制度缺失、不健全； 规章制度未有修订、更新； 科室、部门未有相应规章制度； 只有规章制度没有相关工作流程；, 培训： 计划记录时间、地点、参加人员(签到)内容考核结果记载 考核： 标准、办法、记录； 演练：培训、
4、演练、分析、整改；, 执行（D）：记录；,各项工作开展原始记录不全 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容； 记录不符合要求，该记的未记； 记录差错，与实际情况不符合；,重点2：检查（c）再执行（A）, 检查、督导：记录、发现问题； 评价：指标体系； 分析: 怎样分析原因？ 制定措施： 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责 任人等。,分析问题的基本工具,因果分析图 流程图 控制图,因果分析图, 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对
5、性采取措施，解决质量问题的方法。 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。,质量结果,原因1：人力,原因2：环境,原因3：财力,原因4：设备,原因2：环境,主鱼骨,诊断,方法,设备,环境,流失率,人,材料,收费划价地点分离,隔天取药,手工处方,排队等候长,等候环境嘈杂,病人秩序,标识不清,药品缺货,高峰时间段,沟通,电脑故障,软件,特殊检查,检验材料 按批购买,病人不需用药,病人诊断不明,药价高,鱼骨图,初诊/复诊病人,员工态度,医生处方,病人知识,病人没时间,罗列出所有影响的因素,分析,等待时间,CT设备,病人,医师,环境,方法,资料,
6、CT扫描的速度 图像处理的速度,病人的类型 病人到达的时间 病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映,医师的在岗人数 医师的操作水平 医师的读片出报告的 速度,扫描部位 增强扫描 预约登记的方法 高峰时段,工作量 设备开机时间及使用率 与CT检查相关科室的分布,扫描流程介绍 与CT检查相关科室的分布情 况介绍 CT检查的注意事项及准备,参照孔,人,物料,其它,操作,方法,工作日,病人流量,上级领导,熟人,职工家属,医院职工,住院病人 漏记,过期试剂,集体检查 折扣,手工操作,误操作,现状测量,5方面 找出可能原因-鱼骨图 （因果分析图）,漏 收 费,影响Y的因素有哪些呢？-鱼骨图分析,绘制因果分
7、析图时注意事项,1、原因分析应当细到能采取措施为止。 2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。 3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决,流 程 图,流程图：1、通过图示的方法表示医院各项 工作程序以及医疗服务的完整 过程； 2、寻问找题或不足手段；,门诊检查,病人到CT室登记、缴费,三名医生判断图像质量,影像诊断报告,治疗结束,申请CT扫描,选择Protocol进行扫描,医生选择治疗方案,医生诊断,手术或病理学印证,流程图,医生诊断,框架型流程图,流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间,病人到达 登记室,检查结束 病人离开,病人进入 扫描室,C
8、T检查所花费的总的时间,准备时间,登记时间,真正扫描时间,扫描开始,定义,现状测量,找出可能原因-流程图,影响的因素有哪些呢？-通过流程图分析,开检验单,划 价,付 款,采血样,分离血清,将血清注入检验孔,温箱放置30分钟,放置半小时,添加显色剂,温箱放置20分钟,和参照孔对比观察,判定阴阳性,如何优化流程： 某些操作和审核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培 训前提下）？ 操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能 否变动？ 是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或 消除？, 目前流程中的“瓶颈”有哪些？ 它们是如何发生的？发生的时间和地点？ 完成各项服务营运程序所花费
9、的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？ 是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？,质量控制图,控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。,质量控制图,样本2,样本1,平均住院日、出入院诊断不符合率、X光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。,内 容,第一章 坚持医院公益性(新增) 第二章 医院服务 第三章 医院安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理质量管理与持续改进(新增) 第六章 医院管理 第七章 医院服务能力评价
10、(新增) 第八章 医院日常统计学评价指标(新增),第一章至第七章各章节的条款分布,结果判定的依据, 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求， 到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,C 合格,B 良好,A 优秀,第一章至第六章获得通过的要求,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,第一章：坚持医院公益性, 把坚持医院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立医院改革的重点与核心内容; 强调三级医院医、教、研等的带动作用。,第一章 坚持医院公益性, 核心条款4条（） 1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医
11、院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1421 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 1431 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 1432 编制各类应急预案。,内 容：六大块,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医 疗机构设置规划的定位和要求： 【落实点】 强调规模适宜 、不鼓励盲目扩张床位; 急诊体系建设； 对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定； 医技科室设置有明确规定；,二、科学规范的医院内部管理机制：,【落实点】 坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第 一位（院长）； 医院文化建设和院训； 保障基本医疗服务的相关制度与规范
12、： 城镇职工（居民）基本医疗保障制度 新型农村医疗制度 公益性任务（指令性、自发的）：留有图片, 规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设： 制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改 推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制： 制定本院：诊疗指南、操作规范 临床路径实施方案 单病种质量实施方案 临床护理工作规范与标准 检查分析、反馈、整改 入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支 持, 优化服务系统与流程：体现在平均住院日、 诊疗等待时间； 系统调研找到瓶颈问题措施整改 如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。 执行国家基本药物应用指南 国家基本药物处方集; 有制度、专人监管、总结分析、反馈
13、整改。, 特需服务：规模10、7、5 门诊7-5,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务： （） 【落实点】 对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力,医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。 风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持。,五、临床医学教育 【落实点】 教学与继教 培养县级骨干 指导下级医院 推广适 宜的技术,六、科研及其成果： 【落实点】制度、措施、条件 重点学科建设 科研项目与成果 成果转化 药物研究,第二章 医院服务,强调 突出各种服务流程的科学
14、设计与优化 （重点3 前面）,一、预约诊疗服务 【落实点】 多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约 逐步实现慢性病的管理系统 制度与规范,内容：八项服务,二、门诊流程管理 【落实点】 优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ； 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊； 突发事件预警机制和处理预案； 调配医疗资源，做好协调配合； 开展多学科综合门诊 ； 晚间门诊和节假日门诊；,三、急诊绿色通道管理 【落实点】 布局、设备设施符合要求，实行724小时服务； 配备医护人员； 检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者； 重点病种的急诊服务流程与规范；（） 应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道 畅通
15、；,四、住院、转诊、转科服务流程管理 【落实点】 改进服务流程，方便患者； 危重患者应先抢救并及时办理入院手续； 个性化服务和帮助（如：分时段结账、床 边办理出院手续）； 为患者提供连续医疗服务； 患者健康教育和随访预约管理；,五、基本医疗保障服务管理 【落实点】 严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就 医； 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付； 保障人员的权益，强化参保患者知情同意；,六、患者的合法权益 【落实点】 保证医务人员履行告知义务；（） 知情同意说明内容应有记录； 进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患 沟通； 开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得 患者书面同意； 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；,七、投诉管理(投诉流程） 【落实点】
