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1、苯 丙 酮 尿 症 Phenylketonuria(PKU),1,【概述】,苯丙酮尿症（PKU）：是一种常见的氨基酸代谢病，是由于体内苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致，因患儿尿液中排出大量苯丙酮酸等代谢产物而得名。 常染色体隐性遗传，也称酶病。,【概述】,临床主要表现,2,智能低下 惊厥发作 色素减少,早期诊断、合理的饮食 是挽救患儿的关键,【发病机制】,一、苯丙氨酸（PA）来源及作用 1、必需氨基酸：食物吸收 2、体内合成蛋白质和酪氨酸 二、发病类型 1、典型：肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶活性 （ PAH ） 2、不典型：缺乏苯丙氨酸羟化过程中所 必需的辅酶。,3,三、苯丙氨酸代谢途径,苯丙氨酸,1
2、/3,蛋白质,GTP,酪氨酸, BH4,2/3 PAH,GTP-CH 6-PTS,DHPR,甲状腺素,肾上腺素,黑色素,【临床表现】,一、神经系统 智能落后、多动、癫痫等 二、外貌 黑色素不足：毛发，皮肤和虹膜色泽 变浅,5,三、其他 常见：呕吐、皮肤干燥、湿疹 尿和汗液有鼠尿臭味（苯乙酸） 四、检查 脑电图：80%有异常，高峰节律紊乱， 灶性棘波 CT和MRI：弥漫性脑皮质萎缩,6,智力低下， 头发细黄， 皮肤色浅， 虹膜淡黄色,7,智力低下，头发细黄， 皮肤色浅，虹膜淡黄色,8,9,【诊断】,原则：尽早诊治，以免神经系统不可逆 损害。 方法：实验室诊断 一、新生儿期筛查 纸片法 比色定量测
3、定法 苯丙氨酸0.24mmol/L（4ml/dl）有意义 *新生儿筛查已成为早期诊断遗传代谢病的重要方法,10,二、尿三氯化铁试验 * 不能用于新生儿，用于较大儿童 特异性差 【治疗】 为少数可治性遗传代谢病之一 原则：一旦确诊，立即积极治疗 治疗开始时年龄愈小，效果愈好 饮食疗法是PKU主要治疗,11,一、低苯丙氨酸饮食 目前市场有生产的PKU奶粉出售 持续时间：青春期后,12,二、补充BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA （在饮食疗法基础上） 适于BH4缺乏患儿 三、观察指标 6月：每周测PA二次 6月：每月测PA二次 维持苯丙氨酸浓度为0.12-0.6mmol/L (2-10mg/dl),
4、13,四、低PA饮食不良反应 低血糖，低蛋白血症，大细 胞性贫血，生长发育落后等 饮食疗法的原则： 1.使PA浓度不致过高 2.又要保证患儿生长发育所需,【疗效判断】 经过PKU治疗后，惊厥消失，脑电图正常，头发，皮肤恢复天然色。 智力低下：效果不明显。,14,【预后】 开始治疗时间与预后有关 症状出现之前：智力发育接近正常 生后6m开始：大部分有智力低下 4-5y后开始：智力障碍难以恢复， 可减轻癫痫发作和行为异常,15,【预防】 一、避免近亲结婚 二、开展新生儿筛查 三、产前诊断,小 结 苯丙酮尿症是可治疗的常染色体隐性遗传病。关键在早期发现、早期治疗、可预防智低。,【思考题】 1. 新生
5、儿期筛查苯丙酮尿症有何 临床意义？ 2. 如何指导治疗苯丙酮尿症 ？,先天性甲状腺功能低下症 congenital hypothyroidism 广东医学院 儿科教研室 张振华,1,【概述】,2,甲状腺功 能减低症,原发性甲低,先天性,散发性,地方性,继发性甲低 （中枢性）,获得性,一、,定义,甲低是由于甲状腺激素的合成及分泌不足或 靶细胞受体缺陷，引起的临床综合征。,临床表现： 代谢水平低下 体格和智能发育障碍,二、甲状腺激素的合成与释放 1.甲状腺激素: T3、T4 原料:碘、酪氨酸 2.合成与释放,I,过氧 化酶,I,酪氨酸,碘 化酶,单碘 酪氨酸,双碘 酪氨酸,缩合酶,T3,T4,TR
6、H TSH,释放,甲状腺滤泡上皮C,三、甲状腺激素的生理功能 1.产热 2.促进生长发育和组织分化 3.影响机体代谢过程 4.促进神经系统发育和功能调节 5.影响消化系统功能 甲状腺功能不足: 代谢障碍、生理功能下降 生长发育迟缓、智能障碍,【病因】,一、散发性 sporadic 1、先天性甲状腺发育不全或不发育 2、甲状腺素合成障碍 3、促甲状腺激素缺陷 垂体分泌促甲状腺激素TSH障碍 下丘脑分泌的促甲状腺素释放激 素TRH障碍,【病因】sporadic,4、甲状腺或靶器官反应性低下 5、新生儿暂时性甲状腺功能减低症 （由于母体内的促甲状腺受体阻断抗体通过胎盘进入胎儿所致，此抗体通常3个月内
7、消失）,【病因】,地方性-碘缺乏 目前少见。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲状腺肿），二代傻，三代断根芽”,从这首曾经流传在重病区的民谣中可以窥见碘缺乏之危害。 母孕期的碘缺乏是造成儿童甲低的常见原因。,【临床表现】散发性,一.新生儿期症状:,三超: 过产期、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、,肌张力低,【临床表现】散发性,二、典型症状、体征（半年后） 1、特殊面容、体态 面容：眼距宽、鼻梁塌；舌大而厚， 常伸出口外；面部粘液水肿， 眼睑浮肿；头大颈短 体态:身材矮小，四肢短小， 上部量/下部量1.5,【临床表现】散发性,2、智力低下 3、生
8、理功能低下 四少-少食、少哭、少动、少汗 五慢-呼吸慢、脉搏慢、反应慢、 生长慢、肠动慢 六低-体温低、血压低、肌张力低、 哭声低、心音低、心电压低,【临床表现】散发性,治疗3个月后,11个月患儿,特殊面容 鼻梁塌 眼距宽 口张 唇厚 舌外伸 眼睑粘液性水肿,【临床表现】 散发性,特殊面容 鼻梁塌 眼距宽 口张 唇厚 舌外伸 眼睑粘液性水肿,【临床表现】散发性,眼距宽、 鼻梁塌； 舌大而厚， 常伸出口外； 面部粘液水肿， 眼睑浮肿； 头大颈短,【临床表现】地方性,地方性甲状腺功能减低症 25%有甲状腺肿大 1、神经性综合征： 共济失调,痉挛性瘫痪,聋哑,智能低下 2、粘液水肿性综合征： 身材及
9、甲功正常 生常发育及性发育落后 粘液水肿 智能低下 血清 T4,TSH,四.中枢性甲低: 症状较轻 同时伴有 其他垂体激素 缺乏的症状: ACTH- 低血糖 Gn - 小阴茎 AVP - 尿崩症,【实验室检查】,一、新生儿筛查： 新生儿干血滴纸片法 TSH20mU/L阳性，再检测血清中T4 和TSH确诊。 二、血清T3、T4、TSH测定。（确诊） 对象：新生儿筛查阳性者，临床有 可疑症状的小儿。 结果：阳性为T4，TSH,9,三、TRH刺激试验 无反应：垂体病变 有反应：下丘脑病变 四、骨龄测定：1y膝关节 1y腕部 五、放射性核素检查：甲状腺定位及发育,10,【诊断】,1、本病新生儿期不易确
10、诊，故新生儿的筛查显得十分重要。 2、在出现典型的临床症状时往往已造成不同程度的智能障碍，故早期诊断十分重要。 3、实验室检查是本病确诊的依据，光凭临床不易确诊 。,【鉴别诊断】,1、先天性巨结肠 2、 21-三体征 3、佝偻病 4、粘多糖病,面容、精神反应 及哭声等均正常 钡灌肠可见结肠 痉挛段与扩张段,先天性巨结肠,21-三体综合征,特殊面容： 眼距宽，外眼角 上斜皮肤及毛发 正常，无粘液性 水肿，常伴有其 它先天畸形 核型分析可鉴别,佝偻病,智力正常， 皮肤正常， 有佝偻病的体征 血生化和X线片可鉴别,【鉴别诊断】粘多糖病,特征性的肋骨飘带状改变,【治疗】,1、除新生儿暂时性甲低外，不论
11、何种原因造成的甲低都需甲状腺素（替代疗法）终生治疗，以维持正常生理功能。 2、出生后1至2月即开始治疗者不致遗留神经系统损害，故治疗开始时间愈早愈好。 3、随时调整剂量。,12,一、药物：L-甲状腺素钠，甲状腺素干粉片 时间：确诊后即开始，维持终生。 剂量：婴儿：8-14ug/kg.d，儿童：4ug/kg.d 用法：小剂量始，每1-2w增加一次剂量，至 症状改善，T4 、 TSH正常，改维持量。 有效：每天大便一次，食欲好转，腹胀消失， 智力进步，维持心率：婴儿140/min， 儿童110/min。,剂量不足：身高及骨骼生长迟缓。 剂量过大：出现甲亢症状 二、随访：开始每2w一次，T4 、TSH正常后每3m一次，1-2y后每6m一次，随时调整剂量。 三、加强营养物质的补充 维生素、矿物质、碘,小 结 先天性甲状腺功能减低症以散发性多见。新生儿期筛查早期发现患者，早期开始治疗可以预防智低，不影响小儿生长发育。,【思考题】,1、如何鉴别21-三体综合征与先 天性甲状腺功能减低症？ 2、试述散发性甲低与地方性甲 低在病因、临床表现及治疗 上有何异同?,14,谢谢！,
