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1、四、内 科 学(一)诊断学1.常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷。发热：发热的分度发热的临床过程：体温上升期，高热期，体温下降期热型：稽留热：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期（大斑伤）弛张热：重症肺结核、风湿热、败血症、化脓性炎症（风化结拜）间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎波状热：布氏杆菌病回归热：回归热、霍奇金病不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎水肿：（不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官局部水肿）心源性水肿：从低垂部位开始，发展较缓慢，移动性小肾源性水肿：从眼睑、颜面开始，发展较快，移动性大水肿从上至下者：肾源性水肿水肿从下至上者：心源性水肿、肝源
2、性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿水肿上下均明显者：黏液性水肿、经前期紧张综合征咯血：大量咯血：支扩、慢性肺脓肿、空洞性肺结核多见，支气管肺癌不多见二尖瓣狭窄：暗红色肺炎球菌肺炎：铁锈色痰肺炎克雷伯杆菌肺炎：砖红色胶冻样痰非肺梗死：粘稠暗红色血痰胸痛：带状疱疹：不超过体表中线夹层动脉瘤：疼痛多位于胸背部，向下放射至腹、腰部、两侧腹股沟和下肢肺尖部肺癌：Pancoast癌，肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射呼吸困难：吸气性呼吸困难：三凹征。上气道阻塞（喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞）呼气性呼吸困难：支气管哮喘混合性呼吸困难：重症肺炎酸中毒：Kussmaul呼吸神经性呼吸：双吸气（抽泣样呼吸）精神性呼
3、吸：叹息样呼吸呕血：食管疾病：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合症）胃十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，胃恒径动脉综合症（Dieulafory病）便血：出血量5ml/d：隐血试验阳性出血量50ml/d：肉眼黑便腹痛：内科急腹症：先发热，后腹痛外科急腹症：先腹痛，后发热2.体格检查：包括一般检查、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。一般检查：体温：口测法（36.3-37.2）、肛测法（36.5-37.7）、腋测法（36.0-37.0）营养状态评价：最常用部位为前臂曲侧或上臂背侧下1/3处的皮下脂肪伤寒面容：伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎苦笑面容：破伤风面具面容：帕
4、金森病、脑炎强迫仰卧位：急性腹膜炎辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛强迫俯卧位：脊柱疾病跨域步态：腓总神经麻痹间歇性跛行：高血压、动脉硬化患者黄疸：首先出现在巩膜，近角巩膜缘处黄染轻胡萝卜素增高：首先出现在手掌、足底、前额，一般不出现巩膜、口腔黏膜黄染长期服用含有黄色素的药物：首先出现在皮肤，近角巩膜缘处黄染重。头颈部检查上睑下垂：单侧多由洞眼神经麻痹引起眼睑闭合障碍：单侧多由面神经麻痹引起，双侧甲亢结膜多少不等的散在出血点见于感染性心内膜炎甲亢眼征：Stellwag征：瞬目减少Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂Joffroy征：上视时无额纹出现Mobius征：目标由远及近，两眼不能
5、适度内聚双侧眼球突出Kayser-Fleischer环：角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环。铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）瞳孔：正常3-4mm病理性瞳孔缩小：虹膜炎、有机磷农药中毒、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）间接对光反射：对侧瞳孔缩小，移开光照后瞳孔扩大直接对光反射：瞳孔立即缩小，移开光照后瞳孔迅速复原Hutchinson齿：见于先天性梅毒地图舌：可由核黄素缺乏引起，多不伴其他病变裂纹舌：横向裂纹见于唐氏综合症、核黄素缺乏；纵向裂纹见于梅毒性舌炎颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全颈动脉搏动明显：主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血生理性颈静脉杂音：最常出现于右侧颈下部
6、甲状腺癌：肿块后缘不能摸及颈总动脉搏动桥本甲状腺炎：腺体后缘可摸及颈总动脉搏动Oliver征：见于主动脉弓动脉瘤胸部检查胸骨角：与第2 肋骨相连，平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4或5胸椎肩胛骨：位于后胸壁第2-8肋骨之间，肩胛下角平第7或8肋骨水平，相当于第8胸椎水平肺尖：达第1胸椎水平肺下界：锁骨中线水平第6肋间隙，腋中线平第8肋间隙，肩胛线平第10肋佝偻病：漏斗胸、鸡胸、肋隔沟、佝偻病串珠胸廓一侧下陷：肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚和粘连乳房上界为第2肋间，乳头平第4肋间，下界为第6肋间乳头出血最常见于导管内良性乳头状瘤肺：语音震颤：最强的部位：肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙最
7、弱的部位：肺底减弱或消失：COPD、阻塞性肺不张、胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚粘连、胸壁皮下气肿增强：大叶性肺炎实变期、大片肺梗死、空洞性肺结核、肺脓肿胸部异常叩诊音：过清音：慢阻肺鼓音：空洞性肺结核、液化了的肺脓肿、肺囊肿、气胸空瓮音：巨大空洞、张力性气胸浊鼓音：肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿肺泡呼吸音异常：肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全、腹部疾病呼吸音延长：支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺断续性呼吸音：也称齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎粗糙性呼吸音：支气管或肺部炎症早期支气管呼吸音异常：也称管样呼吸音，可见于肺组织实变（大叶性肺炎实变期）、肺内
8、大空腔（肺脓肿、空洞性肺结核）、压迫性肺不张（胸腔积液的上方区域）湿啰音Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化局限性湿啰音：肺炎、肺结核、支气管扩张两侧肺底湿啰音：心衰所致的肺淤血、支气管肺炎两肺布满湿啰音：急性肺水肿、严重支气管炎干啰音：局限性干啰音：支气管结核、支气管肿瘤语音共振：支气管语音：肺实变区域胸语音：大范围的肺实变区域羊鸣音：中等量胸腔积液上方肺受压的区域、肺实变伴少量胸腔积液的部位耳语音：肺实变胸膜摩擦音：纤维素性胸膜炎、肺梗死、尿毒症、胸膜肿瘤、少量胸腔积液、严重脱水心脏：c心尖搏动：正常位于第5 肋间、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计为2.0-2.5cm。
9、左心室增大：心尖搏动向左下移动，常见于主动脉瓣关闭不全 右心室增大：心尖搏动向左侧移位，常见于二尖瓣狭窄c负性心尖搏动：粘连性心包炎、重度右心室肥大半心脏顺钟向转位c左心室增大：靴形心（主闭）双室增大：普大心左房增大：梨形心（二尖瓣狭窄）心包积液：烧瓶心（心包积液特征性体征）c第一心音：房室瓣关闭，半月瓣开放，标志心室收缩开始第二心音：半月瓣关闭，房室瓣开放，标志舒张期开始第三心音：舒张早期第四心音：心房收缩（病理性）cS1分裂、S2分裂、S4与体位无关，S3与体位有关，仰卧位最清楚cAustin-Flint杂音：中重度主闭导致相对二狭c水冲脉：甲亢、严重贫血、脚气病、主闭、动脉导管未闭、动静
10、脉瘘交替脉：左心衰奇脉：吸停脉，右心衰c周围血管征：点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征（均常见于主闭）腹部检查体表标志：脐：向后投影平L3、L4之间髂前上棘：骨髓穿刺部位腹直肌外侧缘：胆囊点的定位腹股沟韧带：寻找股动脉和股静脉的标志视诊：蛙腹：大量腹水尖腹：腹膜炎、抚摸肿瘤浸润鉴别腹壁肿块和腹腔内肿块：仰卧，屈颈抬肩门静脉高压症：腹壁曲张的静脉血流方向是以脐为中心向四周放射（水母头、海蛇图）Grey-Turner征：协腹部皮肤呈蓝色，见于急性坏死性胰腺炎、肠绞窄Cullen征：脐周围或下腹部皮肤发蓝，见于宫外孕破裂腹纹：白纹（肥胖者、经产妇），紫纹（糖皮质激素增多症）、
11、妊娠纹（分布于下腹部、髂部）疝：腹股沟疝（男性多见）、股疝（女性多见）、脐疝（婴幼儿多见）、白线疝（先天性多见）触诊：柔韧感：结核性腹膜炎、腹膜转移癌腹膜炎三联征：腹肌紧张、压痛、反跳痛肝-颈静脉回流征：右心衰、肝淤血肝区摩擦感：肝周围炎脾摩擦感：脾周围炎、脾梗死肝扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝震颤：肝棘球蚴病Courvoisier征：胰头癌液波震颤：腹水3000-4000ml水坑征：腹水120ml移动性浊音阳性：腹水1000ml振水音：若清晨空腹或餐后6-8h仍有此音为阳性，见于幽门梗阻和胃扩张正常情况下不能触及的脏器：脾脏、胆囊正常情况下可以触及的脏器：肾脏、肝脏、膀胱、盲肠、横结肠、乙状结
12、肠阑尾炎：Mc-Burney点固定压痛、反跳痛；Blumberg征（右下腹反跳痛）；Rovsing征（结肠充气试验）；Psoas征（腰大肌试验，提示阑尾炎位于盲肠后位）；Obturator征（闭孔内肌试验，提示阑尾靠近闭孔内肌）四肢脊柱检查l脊柱检查脊柱后凸：多见于胸椎，佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎脊柱前凸：多发于腰椎，第5腰椎向前滑脱、水平骶椎、髋关节结核颈椎和腰椎活动范围最大脊柱压痛与叩击痛：斜方肌中点处压痛：落枕 锁骨上窝和颈外侧三角区压痛：颈肋综合症、前斜角肌综合症 颈肩部压痛：颈部肌纤维炎 脊椎棘突压痛：胸腰椎结核、椎间盘突出症、外伤或骨折 脊柱叩击痛：脊柱结核、脊椎结核、腰椎间盘
13、突出症 脊柱的特殊检查： Jackson压头试验：颈椎病、颈椎间盘突出症 前屈旋颈试验（Fenz征）：颈椎小关节的退行性病变 压颈试验：根性颈椎病、根性坐骨神经痛 旋颈试验：椎动脉型颈椎病 拾物试验：腰椎间盘突出症、腰肌外伤及炎症 直腿抬高试验（Lasegue征）：腰椎间盘突出症、单纯性坐骨神经痛 屈颈试验（Linder试验）：跟肩型腰椎间盘突出症 股神经牵拉试验：高位腰椎间盘突出症l四肢和关节检查方肩：肩关节脱位肩章状肩：锁骨骨折、肩锁关节脱位搭肩试验（Dugas征）：肩肱关节脱位、肩锁关节脱位冻结肩：肩关节周围炎肩峰下内方疼痛：肩峰下滑囊炎足内翻：小儿麻痹症神经系统检查肌肉痉挛状态（折刀现
14、象）：锥体束损害铅管样强直：锥体外系损害肌张力降低：周围神经炎、脊髓前角灰质炎静止性震颤：帕金森病意向性震颤：小脑疾患舞蹈样动作：儿童期脑风湿性病变手足徐动：脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性提睾反射：L1-2跖反射：S1-2肛门反射：S4-5肱二头肌反射：C5-6肱三头肌反射：C6-7桡骨膜反射：C5-6膝反射：L2-4跟腱反射：S1-2病理反射：一岁半内的婴儿可出现这种反射，不属于病理性Hoffmann征：C7-T1脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征3.实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血气分析，肺功能检查。血尿便常规检查血红蛋白正常值红细胞计数正常值成年男性120-160g/L（4.0-5.5）1012/L成年女性110-150g/L（3.5-5.0）1012/L新生儿170-200g/L（6.0-7.0）1012/L引起中性粒细胞减少：伤寒、副伤寒；流感、病毒性肝炎；疟疾急性铅中
