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1、OAD控制不佳患者 血糖达标新策略,Right to start,基础起始，正当其时,内 容,A1C尽早达标，刻不容缓,空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标,OAD控制不佳患者，第1时间启用来得时有效达标,糖尿病并发症危险与A1C水平密切相关,Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.,A1C尽早达标，方能尽早阻断并发症的进展,A1C尽早达标,A1C降低可给患者带来全面获益,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.,1%,HbA1C,UKPDS 35研究 (n=4858),14
2、%,21%,37%,A1C每下降1将为患者生命提供更多保障,A1C尽早达标,权威指南推荐启用基础胰岛素尽早降糖达标,使用口服降糖药3个月，A1C仍7%时，首选加用基础胰岛素,生活方式 + 二甲双胍 + 强化胰岛素治疗,生活方式+ 二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式 +二甲双胍+ 磺脲类药物,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. 2010中国2型糖尿病治疗指南,ADA/EASD共识推荐：,A1C降至7%以下已经被证实可以减少1/2型糖尿病患者的微血管和神经病变，而且与远期大血管并发症危险降低有关。在出现更多证据之前，为了预防微血管事件和
3、大血管并发症，成人患者的A1C控制目标应7%。,一经诊断: 生活方式 +二甲双胍,A1C尽早达标,2010年版中国2型糖尿病指南推荐： 基础胰岛素是 口服药物失效时 “口服药物+胰岛素治疗”的用药选择之一,IDMPS: 近2/3的口服药治疗患者A1C未达标， 36%的2型糖尿病患者从未检测A1C,HbA1c7%的患者比例为62.7%,IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on file Chan JCN, et al. Diabetes Care 2009;32:227-233.,IDMPS(国际糖尿病治疗实践研究)是一项国际性、多中
4、心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者(18 岁)，以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者。,内 容,A1C尽早达标，刻不容缓,空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标,OAD控制不佳患者，第1时间启用来得时 有效达标,正常人胰岛素分泌与血糖的关系,小时,进餐,进餐,进餐,250 100 70,基础胰岛素,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,血清胰岛素 (mU/L),进餐时胰岛素,血糖水
5、平,血浆葡萄糖 (mg/dL),基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖,最新研究提示：FPG对A1C的贡献率达到7680%,Riddle MC, et al. Diabetes 2010;59(Suppl.1):A171,6项仅使用基础胰岛素(甘精胰岛素或NPH)+饮食控制OADs的治疗达标研究，1699名2型糖尿病患者平均A1C 8.69%，FPG 10.8 mmol/L，监测7点血糖谱，以5.6mmol/L作为高血糖标准计算。评估基础高血糖和餐后高血糖对糖尿病患者A1C的贡献,FPG与PPG对A1C贡献比例(%）,即使在A1C接近7的时候，基础胰岛素仍然可以使A1C进一步改善！,FPG是
6、首要目标,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086 Galloway JA et al, Horm Metab Res. 1994,26(12):591-8 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. Skyler JS et al. Mosby 1998:108-116,空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础,时间
7、(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),2型糖尿病患者 （未治疗）,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),正常人,FPG是首要目标,基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”,2型糖尿病患者 （治疗后）,空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标,Yki-Jrvinen et al, Diabetologia 2006; 49(3):442-451.,HbA1c (%)= 4.78 0.49+0.40 0.082FPG(mmol/L),LANMET研究显示：FPG与A1C接近线性关系，FPG 5.6 mmol/
8、L对应A1C 7%,FPG是首要目标,当没有A1C检测条件时，可检测FPG作为替代的参考指标。,内 容,A1C尽早达标，刻不容缓,空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标,OAD控制不佳患者，第1时间启用来得时 有效达标,INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的A1C达标率显著高于继续调整OAD,连续两次A1C7%的患者比例%,P0.05,第1时间启用来得时，更多患者A1C达标,随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C7%,Gerstein HC, et al. Di
9、abet Med. 2006; 23(7):736-42,OAD控制不佳患者,第1时间启用来得时，全面促进血糖达标,LAPTOP研究老年亚组：为期24周的多中心、开放、随机、平行研究，130例接受OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者入组，分别接受继续使用OAD加一天一次甘精胰岛素(n=67)或仅接受一天两次预混胰岛素(70/30) (n=63)，比较两种方案的疗效及安全性。,与预混胰岛素相比，接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%， 两者分别为3.68和9.09事件/患者-年。,Janka H, et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:182-8.,
10、1.9%,1.4%,8.89%,8.84%,7.45%,6.94%,甘精胰岛素+OAD n=67,预混胰岛素 n=63,A1C,6.1mmol/L,9.5mmol/L,9.2mmol/L,3.2 mmol/L,2.2 mmol/L,7.2mmol/L,甘精胰岛素+OAD n=67,预混胰岛素 n=63,FPG,OAD控制不佳患者,高基线患者第1时间启用来得时，有效控制A1C,A1C高基线患者启用来得时治疗，65.3%患者达标,为期48周的多中心(美国)，随机，开放，平行对照试验，接受磺脲类或二甲双胍治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中比较加用甘精胰岛素与吡格列酮的疗效。,A1C基线,A1C终点,
11、Meneghini LF, et al. Endocr Pract. 2010;16(4):588-99.,OAD控制不佳患者,经证实的夜间低血糖发生率相同的情况， 来得时更有效地降低 A1C,NPH,来得时,0,100,200,300,400,500,600,预计A1C（研究终点）,经证实的夜间低血糖发生率（每100患者-年）,4,6,8,10,12,14,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_
12、,_,_,_,_,_,2型糖尿病,P=0.001,UKPDS : = 0.9% 各种终点事件风险的下降: 微血管病变 -25% 视网膜病变 -21% 白蛋白尿 -33% 心肌梗塞 -16% 糖尿病相关终点 -12%,OAD控制不佳患者,荟萃分析1个III期临床研究和2个IV期临床研究，使用来得时或NPH以外胰岛素的研究除外。1786例患者每天注射一次来得时或NPH作为唯一的胰岛素治疗，使用泊松分布 分析12周至研究结束的事件发生率。,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.,INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的治疗满意度显著高于继续调整OAD,随机、开
13、放、平行、 24周、多中心研究，入选既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C6.5%,糖尿病治疗满意度评分变化,P=0.001,Robyn Houlden et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2007; 78: 254258,第1时间启用来得时，显著改善患者满意度,OAD控制不佳患者,P=0.005,口服药控制不佳患者简便的来得时起始及调整方法,根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.46.0mmol/L；60岁以上7.0 mmol/L 基础胰
14、岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范: 基础胰岛素剂量调整方案,5.6 mmol/L,众多临床研究证实*, 使用来得时的患者安心地达到空腹目标,* LANMET, Treat-to-target, LAPTOP,INITIATE, AT-LANTUS等研究表明，2型糖尿病患者采用来得时联用二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类等口服药的治疗方案时，可以选择5.6mmol/L的空腹血糖控制目标,OADs患者 治疗3个月 A1C仍7%,加用来得时,2型糖尿病患者起始来得时达
15、标研究,多项研究证实： 尽早启用和积极调整来得时有效使A1C达标,GSCI （血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性 GSCI1/GSCI2来得时组GSCI / 对照组GSCI,Adapted from: 1.Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 2007;30:1364, 2.Bretzel et al. Lancet 2008;371:1073, 3.Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26:3080, 4. Gerstein et al. Diabetic Medicine 2006;23:736, 5.Yki-Jarvinen et al. Diabetologia 2006;49:44251,使用来得时A1C达标的靶剂量0.4 IU/kg,总 结,A1C尽早达标，刻不容缓 使用口服降糖药3个月，A1C仍7%时，首选加用基础胰岛素,OAD控制不佳患者，第1时间启用来得时有效达标 疗效卓
