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1、血脂异常的诊治进展 - 从治疗指南到临床实践,脂质代谢,脂质的作用,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,甘油三酯,胆固醇,脂蛋白的结构,VLDL,脂蛋白的大小,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,脂蛋白,脂蛋白,直径 (),密度,(g /ml),主要脂质成分,载脂蛋白,乳糜微粒,8005000,0.94,食物中,甘油三酯,A-I, A-II, A-,IV, B-48, C-I,C-II, C-III
2、, E,VLDL,300800,0.941.006,内源性甘油三酯,B-100, C-I,C-II, C-III, E,IDL,250350,1.0061.019,胆固醇酯,甘油三酯,B-100, C-III,E,LDL,180280,1.0191.063,胆固醇酯,B-100,HDL,50120,1.0631.210,胆固醇酯,A-I, A-II, C-I,C-II, C-III, D,E,正常血脂人群中三种主要LDL颗粒的理化特征,低 中 高 密度（g/ml) 1.02-1.03 1.03-1.04 1.04 - 1.06 数量 (nm3X 103) 10.3 9.8 9.2 CHOL/A
3、po B 2750 2500 2100 CHOL:每个 颗粒中胆固醇分子数量（游离和酯化） Apo B: 每个颗粒蛋白复制数量,27.0 nm,26.6 nm,26.0 nm,小而密 LDL更易致动脉粥样硬化,难被 LDL 受体识别 经正常途径清除不充分 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性 与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞 动脉粥样硬化斑块 对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强 高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性（3.18）,载脂蛋白,生理功能 稳定脂蛋白结构 识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用 调节脂代谢关键酶的活性,外源性 - 途径 - 内源性,饮食中
4、胆固醇,胆酸 + 胆固醇,甘油三酯脂酶,肝,周围组织 游离胆固醇l,脂蛋白脂酶,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,游离脂肪酸,肠,LDL,HDL,IDL,VLDL,乳糜微粒,乳糜微粒残余,乳糜微粒 VLDL,初生 HDL,HDL3,表面脂质,其他脂蛋白,HDL2,LPL,FFA 游离脂肪酸,E,A,Cs,E,A,Cs,LCAT,LCAT,HTGL,CETP,CETP,肝脏 HDL 受体(SR-B1),(?)外周细胞 HDL 受体,肠 肝 巨噬细胞,A,HDL在血浆中的代谢,LCAT: 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶 LPL: 脂蛋白脂酶 ABC A1：ATP结合盒A1 CETP: 胆固醇酯转移蛋白 HTGL:
5、 甘油三酯脂酶 SR-B1：清道夫受体B1,逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流，由下列完成 - HDL受体介导的吸收 - 乳糜微粒转变成其它蛋白 加速富含甘油三酯颗粒的清除 刺激合成前列环素，稳定前列环素 抑制LDL的氧化 抗炎症：减少黏附因子的表达,高密度脂蛋白的作用,HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬化,血脂异常的分类（一）,原发性: 多基因或家族性高胆固醇血症 继发性: 甲状腺功能低下、肾病综合症、 2型糖尿病药物、慢性肾衰竭,高脂血症,原发性 高脂血症,表型分类 （WHO/Fredrickson),基因分类,继发性 高脂血症,原发性高脂血症的基因代谢原因,疾病 基因异常 代谢异常 普
6、通高胆固醇血症 多基因环境因素 LDL过度生成及 LDL代谢减少 家族性混合性高脂血症 不明 VLDL apo B-100, 和/或 LDL apo B-100过度生成 家族性高胆固醇血症 至少12次突变导致（LDL LDL 过度生成及 受体基因缺陷） LDL 受体功能受损 残余 (III 型）高脂血症 apo E表达异常 残余颗粒向LDL转化异常或 获得性VLDL/IDL 代谢异常并存 家族性高甘油三酯血症 不明 VLDL生成增加和或 VLDL代谢减少 乳糜微粒血症 脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除异常,有时 共存apo C-II受损 伴VLDL转移继发性异常,血脂异常的分类（二）,高胆固醇血
7、症: 血清总胆固醇（TC) 水平增高 混合型高脂血症： 血清总胆固醇（TC)与甘油三酯(TG)水平增高 高甘油三酯血症： 血清甘油三酯 (TG) 水平增高 低高密度脂蛋白血症： 血清HDLC 水平减低,继发性高脂血症,甲状腺功能低下 肾病综合症 2型糖尿病 慢性肾衰竭 通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需 降血脂治疗。,血脂异常的诊治,1988 美国胆固醇教育计划 ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 美国胆固醇教育计划 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 中国血脂异常防治建议 2001 美国胆固醇教育计划 ATP III 2004 NCEP ATP III的
8、最新报告,血脂异常的防治指南,NCEP ATP指南的发展史,ATP I 列出了标准： 高LDL-C 160mg/dL 边缘性高LDL-C 130159mg/dL 2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针 ATP II 提出已患冠心病者的LDL-C目标：100mg/dL ATP III 集中于多种危险因子病人的预防,危险因素的分类,主要的、独立的危险因素 生活习惯的危险因素 新兴的危险因素,生活习惯的危险因素 （临床干预的直接目标）,肥胖（BMI30) 缺乏体力活动 致动脉粥样硬化饮食,LDL以外的主要危险因素,吸烟 高血压 （BP140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗） 低HDL-C（60m
9、g/dL被认为”负性“危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素,新兴的危险因素,脂蛋白（a） 同型半胱氨酸 促凝和促炎症因子 空腹血糖和糖耐量异常 亚临床的AS,冠心病和冠心病等危症,冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险20% 冠心病等危症包括： 糖尿病 其他动脉粥样硬化疾病（症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病） 导致10年冠心病危险性20%的多重危险因素,美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类,血脂(mg/dL) 水平判断 LDL-C TC HDL-C TG 100 200 150 合适 100-129 合适 130-159 2
10、00-239 150-199 临界高 160-189 240 60 200-499 高 190 500 极高 40 低,JAMA 2001;285:2486,美国胆固醇教育计划ATP-III 开始治疗与治疗目标LDL-C水平, 190 (160189:药物可考虑), 160,160,01种危险因素,10年危险性 1020%: 130 10年危险性10%: 160, 130,130,2种以上危险因素 (10年危险性 20%), 130 (100129: 药物可考虑), 100,100,冠心病或其危险性相当疾病 (10年危险性 20%),开始药物治疗LDL-C水平 (mg/dL),开始治疗性生活式
11、改变LDL-C水平 (mg/dL),LDL目标值 (mg/dL),危险性分层,冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性20%,NCEP ATP III,对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病等危症的病人如何治疗没有覆盖,NCEP报告,新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响 2004年7月12日Circulation,NCEP报告,NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的 自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是： HPS PROSPER ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROVE I
12、T 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题,5个研究对NCEP ATP III的意义,促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议 近期的研究显示LDL-C每下降1，主要CHD事件的相对危险约减少1 为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路 对于LDL-C100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C70mg/dL是合理的 也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据 为避免误解：应当强调LDL-C70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人,NCEP报告,此次发表的是一份报告 NCEP ATP III并未作基本改变 报
13、告增加了一些建议，但这些建议不是强制性的，而是有较大的参考价值 专家组谨慎的态度：作为依据的临床试验还较少或不完善，有待更多更好的资料来支持,基于近来临床试验的证据建议修改ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点,危险分层,极高危：有利于作出将LDL-C降至70mg/dL的决定 存在确立的心血管病，加以： 多种重要危险因子，尤其是糖尿病 严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 代谢综合征的多种危险因子 急性冠脉综合征 高度危险： 冠心病 冠心病等危症 中度高危： 2危险因子（10年危险1020） 中度危险： 2危险因子（10年危险10） 低度危险： 0-1危险因
14、子,NCEP ATP III（2001年原文vs本次报告）,NCEP ATP III（2001年原文vs本次报告）,中国血脂异常防治建议,血脂检查 血清TC： 5.20mmol/L (200mg/dL)以下 合适范围 5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L (220mg/dL)以上 升高 血清LDL-C： 3.12mmol/L (120mg/dL)以下 合适范围 3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L (140mg/dL)以上 升高 血清 HDL-C： 1.04mmol/L (40mg/dL)以上 合适范围 0.91mmol/L (35mg/dL)以下 减低 血清TG： 1.70mmol/L (150mg/dL)以下 合适范围 1.70mmol/L (150mg/dL)以上 升高 Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,中国血脂异常防治建议 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值,饮食疗法开始
