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1、癌痛的护理管理,徐州市肿瘤医院 拾春婷,癌痛治疗现状不容乐观,EPIC调查结果： 23%中重度患者未得到治疗(n=2874) 64%患者未能有效控制疼痛(n=441) 爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279) 中国卫生部调查结果： 我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6% 我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg 2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位,世界仍然在痛,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,EPIC Survey,疼痛未控原因,用药不规范 20.79% 重视不够 20.52% 不良反应处理不当 2.93% 44.24% 药物
2、供应不畅 3.15% 其他 14.90%,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 孤独、绝望，导致自杀,护士在癌痛管理中的地位与作用,护士是患者疼痛状态的评估和记录者 护士是止痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协作者 护士是患者及家属的教育者和指导者,癌痛评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。,（一）常规评估原则,医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病
3、历记录，应当在患者入院后8小时内完成。 对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。,（二）量化评估原则,量化评估应当在患者入院后8小时内完成。1、数字分级法(NRS) 2、面部表情评估量表法 3、主诉疼痛程度分级法(VRS),数字分级法(NRS),将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,面部表情测量法（FES）,主诉疼痛程度分级法(V
4、RS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。 （1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 （2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。,两种工具相结合,（三）全面评估原则,指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。 应当在患者入院后24小时内进行
5、首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。,癌痛治疗,治疗原则 治疗方法,（一）治疗原则,癌痛应当采用综合治疗的原则 根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量,（二）治疗方法,病因治疗 药物止痛治疗 非药物治疗,1.病因治疗,针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。 癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。,2.药物止痛治疗,（1） 药物止痛治疗
6、原则,根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。,1）口服给药,口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。,2）按阶梯用药,指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。 轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。 中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。 重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。 在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反
7、应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。,药物止痛治疗原则 (WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南),1986世界卫生组织（WHO）推荐的三阶梯止痛法，已将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题四个重点之一,针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,轻到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛没有得到控制,Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8.,3）按时用药,指按规定时间间隔规律性给予止痛药。 按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
8、 目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。,4）个体化给药,指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。 使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。 同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。,5）注意具体细节,对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。,（2）药物选择与使用方法,应当
9、根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID) - COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、赛洛昔布等 中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药 - 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑
10、郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,第一阶梯(轻度癌痛)用药,规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs 对乙酰氨基酚 阿司匹林 布洛芬 双氯芬酸 舒林酸 非诺洛芬 意施丁,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,NSAIDs的胃肠道副作用,英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人,内镜下 消化道溃疡,症状性溃疡,出血性溃疡,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告,致死性 出血性溃疡,20%,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的心血管
11、副作用,NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告,对乙酰氨基酚的肝毒性,警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者,第二阶梯用药,适宜人群： - 轻至中度疼痛患者 - 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳 NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇
12、痛效果 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物,第三阶梯用药,强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比， 并无特别过人之处 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善,NCCN指南：合理选择阿片类药物,阿片类镇痛药物的使用方法,短效阿片类：吗啡即释片 长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物 维持用阿片类药 首选口服给
13、药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,38,吗啡癌痛的金标准用药,权威推荐,初始剂量滴定,对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定： 使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度及不良反应。 第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日
14、调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情。,剂量滴定增加幅度参考标准,疼痛强度(NRS) 剂量滴定增加幅度 710 50%100% 46 25%50 23 25,对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药,对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。,停药
15、原则,如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法 即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药,不良反应防治,阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。 除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。,不良反应防治,恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。 便秘
16、症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。,不良反应防治,出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素,患者及家属宣教,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度； 止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益； 多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案,患者及家属宣教,吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见 应当确保药物安全放置 止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施 应当定期复诊或随访,癌症全程充分止痛的经验之谈,一定要在“第一时间”治疗， 一定要给予“全程足量”治疗,
