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1、总论1肺栓塞1慢性阻塞性肺疾病COPD4肺炎7肺结核15原发性支气管肺癌20呼吸衰竭25慢性肺源性心脏病29哮喘31总论环状软骨分上下呼吸道误吸物容易进入右侧支气管咳嗽急慢性3、8W慢性咳嗽的鉴别诊断：咳嗽3周、无咯血、可以有痰、既往无呼吸系统疾病（慢性支气管炎）、近期CXR无异常；气道高反应性-哮喘、上呼吸道感染后气道高反应性；胃食管反流-食管咳嗽反射器受到酸的刺激，不是反流入气管；后鼻滴涕-鼻炎、鼻窦炎；ACEI副作用；肺栓塞基本概念：肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE)包括PTE,脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞等静脉血栓栓塞症(venous thromboembolis
2、m, VTE)=PTE+DVT肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE)深静脉血栓形成(deep venous thrombsis,DVT)危险因素：三大危险因素：血流瘀滞，血管壁损伤，高凝状态继发性：手术、骨折和创伤、血栓性静脉炎和静脉曲张、VTE病史、恶性肿瘤、脑卒中 、妊娠、口服避孕药、过度肥胖、高龄、临床表现：症状：表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2）咯血（26）心悸（32.9）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）体征：呼吸急促（70）心动过速（30
3、%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（1220.3%）细湿罗音（18%51%）、哮鸣音（58.5%）、呼吸音减低紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）发热（43）胸腔积液的相应体征（24%30%）分型：“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型DVT的症状、体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床可能性评估：临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？ （根据病史、临床
4、表现、一般检查）b.是否存在危险因素？临床低度可能性：neither临床中度可能性：a or b临床高度可能性：a and b急性DVT、PTE患者全血D-二聚体（D-dimer）异常增高；治疗一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 溶栓 （大面积PTE。 次大面积PTE）：UK,SK抗凝（适应 证：非大面积PTE，临床疑诊PTE）:肝素化、华法令肺动脉血栓切除术 介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓腔静脉滤器预防：机械预防措施：加压弹力袜、间歇序贯充气泵、腔静脉滤器药物预防措施：小剂量肝素皮下注射、低分子肝素
5、、华法林慢性阻塞性肺疾病COPD基本概念：慢性支气管炎：临床概念 除外慢性咳嗽的其它各种原因后（结核、肺癌、间质性肺病），患者每年慢性咳嗽咳痰三个月以上，并连续两年；肺气肿：病理概念终末细支气管以远气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化COPD：COPD是一种气流受限为特征的疾病状态，气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆、多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关；当病人有咳嗽咳痰呼吸困难，肺功能检查可明确诊断。在应用支气管扩张剂后，FEV1占预计值80%，同时FEV1/FVC80%预计值）中(50-80%)重(30-50%) 非常严重(30%或 50%合并
6、慢性呼吸衰竭)；FEV1/FVC 70%，表明存在气流受限, 并且不能完全逆转。ABG：轻、中度低氧血症，早期 COPD无高碳酸血症；病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。FEV低于 1升时，高碳酸血症增加；鉴别诊断：中年发病、吸烟史、活动后气促支持COPD；早年发病，过敏史、应用激素或支气管扩张剂后FEV1提高15%/200ml支持哮喘；治疗和预防：戒烟、防止呼吸道感染、有害气体的吸入；急性发作时抗生素控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、镇咳-年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物支气管扩张药物：2受体激动剂-沙丁胺醇、舒喘宁为短效，主要用于缓解症状，按需使用（几分钟起效、15-30min达
7、峰、维持4-5小时），沙美特罗、福莫特罗为长效，可维持12h；抗胆碱药-异丙托溴胺；茶碱类-氨茶碱激素-泼尼松，长期规律吸入多用于合并哮喘，口服一般短期用于急性加重期。长期家庭氧疗LTOT指征：PaO255mmHg 或SaO288%；PaO255-70mmHg 或SaO255%；低浓度长时间氧疗（15h/d 1-2L/min），治疗目标是PaO260mmHg，SaO290%；肺炎终末气道、肺泡、肺间质的炎症；可由病原微生物、免疫和过敏损伤、药物不良反应、理化因素所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎；一些概念：一、上呼吸道感染：主要指鼻腔、咽喉部感染二、下呼吸道感染：急性气管炎、急性支气管炎、支气管周
8、围炎、肺炎三、支气管炎：病原体感染引起的炎症局限于支气管腔内四、肺炎：病原体感染引起的肺实质炎症。 其中细菌性肺炎约占成人各种病原体肺炎的80%五、肺泡性肺炎：病原体感染引起肺泡的炎症并通过肺泡间孔扩展。胸部X线往往显示片状阴影，甚至肺叶或肺段的实变，因此也称为大叶性肺炎。六、支气管肺炎：病原体感染发生于支气管腔内，并通过支气管扩展，因此胸部平片显示炎症浸润阴影在支气管周围，沿着支气管分布。七、支气管周围炎：基本与支气管肺炎相似，但程度较轻，不构成片状阴影，而主要是支气管纹理模糊。八、间质性肺炎：由细菌或病毒引起的炎症主要分布于肺间质，多并发于小儿麻疹、成人慢性支气管炎。主要累及支气管壁和支气
9、管周围，导致间质水肿，肺泡壁增厚。X线表现为单侧或双侧下肺野沿支气管分布的索条状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，期间可有许多小片状肺不张阴影。临床上所说的急性间质性肺炎(AIP)通常是指急剧进展的非感染性间质性肺炎九、社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，不明病因入院48小时发病的；十、医院获得性肺炎(HAP),也称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)：是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院和康复院)内发生的肺炎，包括呼吸机相关性肺炎(VAP)病因分类：社区获得性肺炎CAP医院获得性肺炎HAP发病时间入院前或入院48小时内入院48小时后病原体G+球菌为多见G-杆菌为主、真菌、厌氧菌感染方式飞沫飞沫、误吸、自身感染患者情况较健康，多在劳累、受凉后发病多为老年人、免疫功能低下、手术、机械通气病变分布大叶或肺段分布下叶多见，散在小叶或灶性分布症状体征一般比较典型大多不典型胸部影像大片致密影，边界清楚多呈弥漫结节状、斑点状、小片状，边界不清，可见透亮区治疗相对比较容易通常比较困难，细菌多耐药预后大多可以治愈差，死亡率高细菌性-G+球菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌） G-杆菌（流感嗜血杆菌、肺炎克雷
